Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи детей, находящихся
в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью гражданина, постоянно проживающего
на территории Российской Федерации,
или письменного отказа в его выдаче"

                             Председателю Комитета по образованию

                             Администрации Тарского муниципального района

                             от _________________________________________

                                            Ф.И.О. (полностью)

                                Заявление

               гражданина о выдаче заключения органа опеки

                и попечительства о возможности временной

                    передачи ребенка (детей) в семью

Я, ______________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                              когда и кем выдан

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

/\

\/

     Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

ребенка (детей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. ребенка (детей), число месяц, год рождения

     Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

                                         указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_________________________________________________________________________

    наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

        о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

_________________________________________________________________________

                            попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                              Ф.И.О. полностью

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

"_____" ______________ 20 г.           __________________________________

                                                    подпись

     К заявлению прилагаются следующие документы

/---\

|   |  Справка   органов  внутренних   дел,   подтверждающая   отсутствие

\---/  судимости за  умышленное  преступление  против  жизни  и  здоровья

       граждан.

/---\

|   |  Выписка  из  домовой  (поквартирной)  книги  или   иной  документ,

\---/  содержащий   сведения  о  проживающих   совместно   с  гражданином

       совершеннолетних членах его семьи.

/---\

|   |  Справка   лечебно-профилактического   учреждения   об   отсутствии

\---/  инфекционных   заболеваний   в   открытой  форме  или  психических

       заболеваний,   наркомании,    токсикомании,    алкоголизма    либо

       медицинское заключение по форме 164/у-96

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____" ______________ 20 г.       Подпись