Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к приказу Главархива Москвы
от 27.09.2018 г. N 155

                            Протокол N ______

                   об административном правонарушении

             "__" __________ 20__ г. ______________________

                 (дата выдачи)           (время выдачи)

             ______________________________________________

                             (место выдачи)

     Мною, ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

действующим(ей) на основании приказа Главархива Москвы от "__" __________

20__ г. N __________ в соответствии со ст. 28.2, 28.3 Кодекса  Российской

Федерации об административных правонарушениях при проведении  мероприятия

по контролю ________________________________ составлен настоящий протокол

              (указывается форма контроля)

об административном правонарушении.

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении (гражданине, должностном лице) (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения:

_________________________________________________________________________

русским языком - владеет/не владеет (нужное подчеркнуть)

Семейное положение ______________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации):

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

Фактически проживающий(ая) ______________________________________________

____________________ тел.: ______________________________________________

Место работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование и адрес организации; телефон)

Занимаемая должность: ___________________________________________________

Сведения о привлечении ранее к административной ответственности _________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, когда и кем выдан)

Сведения об обстоятельствах совершения  административного  правонарушения

"__" __________ 20__ г. в ____ час ____ мин. по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается дата, время и место совершения/обнаружения административного

                             правонарушения)

выявлены нарушения требований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается пункт/статья нормативного правового акта, требования

                           которого нарушены)

а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________, (указывается существо правонарушения)

за что предусмотрена административная ответственность  в  соответствии  с

частью ____ статьи ____ Кодекса Российской Федерации об  административных

правонарушениях.

Свидетели нарушения (заполняется при наличии свидетелей):

     1. Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество ______________

        адрес места жительства __________________________________________

        тел. ______________

     2. Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество ______________

        адрес места жительства __________________________________________

        тел. ______________

     Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права,

предусмотренные ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, а также ст. 51 Конституции Российской Федерации.

     Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с  п. 1     ст. 25.1 Кодекса

Российской  Федерации  об  административных   правонарушениях     лицо, в

отношении которого  ведется  производство  по  делу  об  административном

правонарушении, вправе знакомиться  со  всеми  материалами  дела,  давать

объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства  и  отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными

правами   в   соответствии   с   Кодексом   Российской    Федерации    об

административных правонарушениях

_________________________________________________________________________

                  (ФИО правонарушителя, подпись, дата)

     Свидетелям ______________________________________________ разъяснены

ответственность  за  заведомо  ложные  показания,  права  и  обязанности,

предусмотренные статьями  17.9,  25.6  Кодекса  Российской  Федерации  об

административных правонарушениях ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО свидетелей, подпись, дата)

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объяснение  лица,  в   отношении   которого       возбуждено дело об

административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _______________________ (_______________________)

          (дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

К протоколу прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол _____________________________________

С протоколом ознакомлен(на) _____________________________________________

                     (дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

Протокол подписать отказался ____________________________________________

                         (подпись, расшифровка подписи должностного лица,

                                                   составившего протокол)

Мотивы отказа от подписания протокола (могут  быть  изложены  нарушителем

отдельно и приложены к протоколу) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Отказ от подписи протокола не  является  основанием  для

прекращения производства по делу.

     Копия настоящего протокола мне вручена

"__" __________ 20__ г. _______________________ (_______________________)

          (дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

     Мне   сообщено,   что   материалы   для         рассмотрения дела об

административном правонарушении будут направлены в ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _______________________ (_______________________)

          (дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)