Приложение

Приложение N 4

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 14.08.2019 N 183-П

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств Федерального бюджета

N	Международное непатентованное название	Лекарственная форма	Дозировка	Фасовка	Цена	Фармакологическая группа	Заявлено кол-во	Заявлена сумма, руб.	Утв. кол-во	Утв. сумма, руб.

Приложение N 5

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 14.08.2019 N 183-П

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

N	Международное непатентованное название	Лекарственная форма	Дозировка	Фасовка	Цена	Фармакологическая группа	Заявлено кол-во	Заявлена сумма, руб.	Утв. кол-во	Утв. сумма, руб.

Приложение N 6

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 14.08.2019 N 183-П

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации*

N п/п	ФИО	Международное непатентованное наименование	Предпочтительное торговое наименование	Лекарственная форма	Дозировка	Количество в потребительской упаковке	Цена за упаковку (руб.)	Месячная потребность (количество упаковок)	Месячная потребность (сумма, руб.)	Годовая потребность (количество упаковок)	Годовая потребность (Сумма, руб.)
1
2
3
Итого:											0,00

* К заявке необходимо приобщать протокол(ы) врачебной(ых) комиссии(й) медицинской(их) организации(й)

Приложение N 7

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 14.08.2019 N 183-П

Разнарядка на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на текущий год (ОНЛП, РЛО) N

N п/п	Медицинская организация	Наименование препарата

Приложение N 8

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 14.08.2019 N 183-П

Форма письма-запроса о предоставлении информации о состоянии здоровья пациента, лекарственной обеспеченности и проводимых мероприятиях (для внутреннего использования и взаимодействия с вневедомственными и подведомственными организациями)

ФИО заявителя (пациента) ___________________________________

ФИО пациента (полностью), год рождения
Наличие группы инвалидности (I, II, III или ребенок-инвалид)
НСУ в части лекарственного обеспечения на текущий год (да/нет)
Диагноз
Медицинская организация, в которой пациент состоит на диспансерном учете
Необходимые к приему лекарственные препараты (под МНН) и схемы лечения согласно стандартам оказания медицинской помощи или клиническим рекомендациям, суточная и месячная потребности
Стоимость лечения (со всеми допустимыми надбавками месячная и годовая потребность)
Предмет жалобы
Сведения о выписанных пациенту льготных рецептах за период с 01.01.2019 и по настоящее время (в том числе выписанных "от руки") - серия, номер, дата выписки, лекарственный препарат под МНН, дозировка, количество выписанного и отпущенного ЛП
Протокол врачебной комиссии (реквизиты) федеральной, республиканской клиники, обоснованность принятого решения
Сведения об обеспеченности лекарственными препаратами за счет средств ОМС за период с 01.01.2019 и по настоящее время.
В случае отсутствия рекомендованного лекарственного препарата (наименование лекарственного препарата под МНН) указать возможность проведения его аналоговой замены (лекарственные препараты с одним и тем же механизмом действия и схожими фармакологическими эффектами)
Проводимые мероприятия по решению вопроса обращения пациента

".