Приложение N 1. Заявление на получение возмещения расходов

Приложение N 1
к Порядку возмещения расходов нанимателей
жилых помещений, муниципального жилищного
фонда муниципального образования "Городской
округ "Город Нарьян-Мар"

                                      Директору МКУ "УГХ г. Нарьян-Мара"

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (ФИО, адрес занимаемого жилого

                                             помещения, конт. тел.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    возместить    мне   расходы  на  приобретение  и  установку

индивидуальных приборов учета коммунальных ресурсов:

1) электрической энергии ____ (да/нет), в сумме ___________ руб.,

2) холодной воды ___ (да/нет), ___ (количество, шт.), в сумме _____ руб.,

3) горячей воды ___ (да/нет), ___ (количество, шт.), в сумме ______ руб.,

4) тепловой энергии __ (да/нет), __ (количество, шт.), в сумме ____ руб.,

в  занимаемом  мною  по  договору   найма   жилом  помещении  в  размере:

__________________ рублей _______ копеек (указывается сумма по пунктам 1,

2, 3, 4)

     Указанную    сумму     прошу    перечислить    на   мой   банковский

счет (реквизиты): ______________________________________________________,

Открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

01.01.2001  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое  письменное

согласие  на  обработку моих персональных данных в целях выплаты денежных

средств  для  восстановления  расходов,  произведенных  на приобретение и

установку  индивидуальных приборов учета коммунальных ресурсов. Настоящее

согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27.07.2006"

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и  любые  другие

действия (операции) с персональными данными.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

За  предоставление  недостоверных (ложных) сведений  и  документов  лицо,

подписавшее  заявление, несет  ответственность, установленную действующим

законодательством.

_____________________________________________/ _______________

        (подпись нанимателя, Ф.И.О.)                (дата)

отметка о принятии заявления и документов к рассмотрению:

_____________________________________________/ _______________

   (должность специалиста, Ф.И.О., подпись)         (дата)