Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту
утвержденному постановлением
администрации Калачевского
муниципального района
от 01.11.2019 г. N 1088

                                   В ____________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                   от ___________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                     контроля (надзора), муниципального

                                      контроля с указанием юридического

                                                    адреса)

                                                          (Типовая форма)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании органом государственного контроля (надзора),

   органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

           внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

 индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                 идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                              контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"____" ____________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"____" ____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

     12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

      контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

        содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                         внеплановой проверки)

_______________________________   ____________   ________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________

                                    _____________________________________