Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 18.11.2019 N 119

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги

Я, _________________________________________________________________,

дата рождения ______________________________________________________

место жительства ____________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия ____________ N _________________ когда и кем выдан ______________

____________________________________________________________________ _

номер телефона _______________________ СНИЛС ________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина ______________________________________ дата рождения ____________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _______________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ______________________________________, СНИЛС __________________ от имени подопечного:
1. Прошу предоставить государственную услугу по назначению и выплате:	назначить		получаю

                                                    |        |

1) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу ___________________________________________________ (места жительства, места пребывания)
2) денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу ________________________________________________________________ (места жительства, места пребывания)
3) ежегодной денежной выплаты на оплату топлива _____________________________________________________

по категории

____________________________________________________________________ _

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

Дополнительно сообщаю, что количество зарегистрированных граждан по указанному адресу составляет ___________ чел., из них по месту жительства ___________ чел., по месту пребывания ___________ чел.

Заполняется в случае, если меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг распространяются на совместно проживающих членов семьи Прошу предоставлять государственную услугу с учетом членов семьи: N Фамилия, имя, отчество Степень родства Вид регистрации (по месту жительства, месту пребывания) Наличие самостоятельного права на меры социальной поддержки на оплату ЖКУ (указать категорию) * * При наличии у членов семьи самостоятельного права на меры социальной поддержки, необходимо заполнить приложение N 3 к заявлению.
2. Представляю документы согласно приложению к заявлению	N 1	N 2	N 3

3. Прошу денежные средства перечислять: ______________________________

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен, что за достоверность и полноту представленных сведений и документов я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь в течение десяти дней после наступления событий, которые влекут за собой уменьшение размера выплаты либо прекращение права на ее получение (изменение места проживания (жительства, пребывания) получателя выплат, состава семьи по месту его проживания, основания получения мер социальной поддержки, видов предоставляемых жилищно-коммунальных услуг, исполнителя (поставщика) жилищно-коммунальных услуг; установление общих (квартирных) и индивидуальных приборов учета; прекращение предоставления отдельных видов жилищно-коммунальных услуг; перерасчет размера платы за отдельные виды коммунальных услуг в связи с временным отсутствием гражданина более 3 месяцев), представить уполномоченному органу документы, подтверждающие такие события.

7, Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моих несовершеннолетних детей, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне мер социальной поддержки.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ____________ 20___ г. исх. N _______	Подпись специалиста

Приложение 1
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Перечень документов, необходимых для назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг	Количестве документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность но представлению которых возложена на заявителя
1. Документы, удостоверяющие личность, а в необходимых случаях возраст
2. Документ о праве на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3. Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя)
4. Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи, в случае если на них распространяются меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5. Документы, подтверждающие, что жилое помещение, в котором проживает заявитель, относится: к государственному или муниципальному жилищному фонду - для граждан, имеющих право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"; к государственному, муниципальному жилищному фонду или приватизированному жилому помещению - для граждан, пострадавших от радиационных воздействий, законы РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
5. Документы, содержащие сведения о характеристике жилого помещения, видах коммунальных услуг, предоставляемых гражданину, и объемах их потребления за последние 12 месяцев перед подачей заявления о предоставлении выплат (договор найма жилого помещения, договор на содержание и ремонт жилого помещения, счета-квитанции, иное)
7. Документы, подтверждающие получение согласия лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лад в случае, если для предоставления выплат необходима обработка персональных данных таких лиц
8. Документ об отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг либо, при наличии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, - соглашения по ее погашению, заключенные с организациями, перед которыми возникла задолженность, и (или) документы, подтверждающее выполнение условий указанных соглашений

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гр. _____________________

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
9 Сведения об установлении (назначении) пенсии в соответствии с федеральным законодательством о пенсиях в Российской Федерации - для отдельных категорий граждан, право которых на меры социальной поддержки возникает после установления (назначения) указанной пенсии
10 Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)
11. Документы, содержащие сведения о лицах (количестве лиц), проживающих совместно с заявителем по месту его жительства (пребывания)
12. Документы, подтверждающие, что жилое помещение, в котором проживает заявитель, относится к приватизированном) жилому помещению	в случае, если документ выдан Росреестром
13. Документы, подтверждающие наличие печного отопления	в случае, если документ выдается органами местного самоуправления
14 Информация территориального органа социальной защиты населения по месту жительства о неназначении (прекращении) выплаты - для заявителей, обращающихся за предоставлением выплат по месту пребывания
15. Документ, подтверждающий непредоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям, при наличии у гражданина одновременно права на меры социальной поддержки (в том числе и при распространении на него права как на члена семьи получателя указанных мер социальной поддержки)

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

"___" ____________ 20___ года
		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------

(линия отреза)

Напоминаем, что при возникновении обстоятельств (изменение места проживания (жительства, пребывания) получателя выплат, состава семьи по месту его проживания, основания получения мер социальной поддержки, видов предоставляемых жилищно-коммунальных услуг, исполнителя (поставщика) жилищно-коммунальных услуг; установление общих (квартирных) и индивидуальных приборов учета; прекращение предоставления отдельных видов жилищно-коммунальных услуг; перерасчет размера платы за отдельные виды коммунальных услуг в связи с временным отсутствием гражданина более 3 месяцев), влияющих на изменение в предоставлении выплат, Вы обязаны в течение 10 дней сообщить о них в территориальные органы социальной защиты населения.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Приложение 2
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для возобновления предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Перечень документов, необходимых для возобновления предоставления мер социальной поддержки во оплате жилого помещения в коммунальных услуг	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность но представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя)
3. Документ о праве на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4, Документ, подтверждающий факт погашения задолженности по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг, либо соглашение о погашении указанной задолженности, заключенное с организацией, перед которой она возникла, и документ, подтверждающий выполнение условий соглашения о погашении задолженности

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гр. ________________________

поступившие: ________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов		Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги		Подпись специалиста
Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
5. Документы, подтверждающие неполучение мер социальной поддержки по другим основаниям (за исключением случаев, предусмотренных законодательством) в течение всего периода неполучения выплаты, назначенной органами социальной защиты населения
6. Для заявителей, имеющих регистрацию по месту жительства и месту пребывания на территории Ивановской области и обращающихся за предоставлением выплаты по месту пребывания:	информация территориального органа социальной защиты населения по месту жительства о неназначении (прекращении) мер социальной поддержки в течение периода неполучения выплаты
7. В случае утраты гражданином удостоверения, дающего право на выплату/	информация органа или учреждения, выдававшего удостоверение, дающее право на выплату, с указанием номера и даты выдачи удостоверения
8. Документы, подтверждающие проживание гражданина на территории Ивановской области в течение всего периода неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, либо о периодах проживания на территории Ивановской области

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении выплаты, сформирован:

"___" ____________ 20___ года
		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------

(линия отреза)

Напоминаем, что при возникновении обстоятельств (изменение места проживания (жительства, пребывания) получателя выплат, состава семьи по месту его проживания, основания получения мер социальной поддержки, видов предоставляемых жилищно-коммунальных услуг, исполнителя (поставщика) жилищно-коммунальных услуг; установление общих (квартирных) и индивидуальных приборов учета; прекращение предоставления отдельных видов жилищно-коммунальных услуг; перерасчет размера платы за отдельные виды коммунальных услуг в связи с временным отсутствием гражданина более 3 месяцев), влияющих на изменение в предоставлении выплат, Вы обязаны в течение 10 дней сообщить о них в территориальные органы социальной защиты населения.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Приложение 3
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________,

дата рождения ______________________________________________________

место жительства ____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия ____________ N _________________ когда и кем выдан ______________

СНИЛС _____________________________________________________________

номер телефона ______________________________________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина __________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________ место жительства ______________________________________________________________ место пребывания _____________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство __________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ________________________________________, СНИЛС _____________ от имени подопечного:

имеющий(ая, его) право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг одновременно по нескольким основаниям, а именно:

самостоятельное право по категории __________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

____________________________________________________________________ _

а также как член семьи

____________________________________________________________________ _

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

____________________________________________________________________ _

выражаю желание пользоваться мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг как член семьи

____________________________________________________________________ _

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

____________________________________________________________________ _

(указать фамилию, имя, отчество лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

2. Уведомлен, что за достоверность и полноту представленных сведений и документов я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение на любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Приложение 4
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона __________________________, СНИЛС _______________________ от себя лично
2	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан номер телефона __________________________, СНИЛС ________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона __________________________, СНИЛС ______________________ от себя лично
4	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС _______________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _________________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано __________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу _____________________________________________ СНИЛС __________________________ и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _________________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано __________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу _____________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________

_____________________________________________ "___" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

за предоставлением ________________________________________________________,

(указать наименование выплаты)

даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок).

Подписи членов семьи:

1)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
2)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
3)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
4)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)