Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 18.11.2019 N 119

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
на предоставление государственной услуги

Я, _________________________________________________________________,

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

гражданство _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия __________ N ____________ когда и кем выдан ______________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ___________________________ СНИЛС ____________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина ________________________________ дата рождения ______________________________________________________, место жительства ___________________________________________________, гражданство ________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия __________ N __________ когда и кем выдан _______________________ ____________________________________________________________________ номер телефона __________________ СНИЛС ______________________, от имени подопечного:

Прошу предоставить субсидию на оплату ЖКУ мне и членам моей семьи, в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ _

Количество зарегистрированных граждан по указанному адресу составляет ___________ чел., из них по месту жительства - ___________ чел., по месту пребывания - ___________ чел.

N пп	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Семейное положение	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций на оплату ЖКУ)	СНИЛС
1
2
3
4
5

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление субсидии на оплату

ЖКУ гр. ____________________________________________________________,

поступившие ________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Представляю документы согласно приложению 1 к заявлению.

3. Прошу денежные средства перечислять: _____________________________

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

5. Уведомлен:

- что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- что предоставление субсидии приостанавливается в случае неуплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев, и при невыполнении условий соглашения о погашении задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь:

- своевременно и в полном размере вносить плату за жилое помещение и коммунальные услуги и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходов) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий;

- добровольно внести необоснованно полученные в качестве субсидии средства в случае невыполнения вышеуказанных обязательств. Ознакомлен с тем, что при отказе от добровольного возврата указанные средства будут истребоваться в судебном порядке.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (моих несовершеннолетних детей), подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение субсидии сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть) будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" __________ 20____ г. исх. N _________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------

(линия отреза)

Получатель субсидии обязан при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение права на субсидию (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходов), в течение одного месяца сообщить о них в орган социальной защиты населения по месту жительства, а также представить уполномоченному органу документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение периода получения последней субсидии, не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Приложение 1
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Перечень предоставленных документов		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Документы, обязанность но представлению которых возложена на заявителя
1. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - для заявителей, которые являются нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членом жилищного, жилищно-строительного кооператива или иного специализированного потребительского кооператива. Копия договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и справка из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения - для заявителей, проходящих военную службу по контракту, зарегистрированных по месту жительства по адресу воинской части, но проживающих ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых помещениях на условиях заключенного договора найма (поднайма)
2. Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц, и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3 Копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4. Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи (до 01.01 2015)
5 Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор
6. Документы, подтверждающие доходы заявителя к членов его семьи, учитываемые при решении вопроса о предоставлений субсидии. Индивидуальные предприниматели для подтверждения получаемых ими доходов представляют документы, предусмотренные налоговым законодательством Российской Федерации для избранной ими системы налогообложения, что удостоверяется документом налогового органа, в случае если указанными сведениями не располагают государственные органы, органы местного самоуправления и подведомственные государственным органам или органам местного самоуправления организации
7. Документы, подтверждающие размер платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги, вносимой гражданами, зарегистрированными совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, но не указанными заявителем в заявлении о предоставлении субсидии в качестве членов его семьи
8 Сведения о призыве на военную службу или направлении на альтернативную службу
9. Документы, подтверждающие получение согласия лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц
10. В случае если обращается представитель заявителя;	доверенность на представителя заявителя
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
Заявитель вправе представать в уполномоченный орган по месту жительства
11. Копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи - в случае наличия разногласий между заявителем и проживающими совместно с заявителем по месту постоянного жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье по собственной инициативе

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Документы, подлежащие межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
12. Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства
13. Сведения из Единого государственного реестра недвижимости (содержит общедоступные сведения о зарегистрированных правах на объект недвижимости)
14. Документ, подтверждающий пользование заявителем жилым помещением, если указанными сведениями располагают органы местного самоуправления
15. Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству Российской Федерации
16, Сведения о размере пенсии и иных выплат, надбавок и доплат
17. Сведения о размере выплат:
- пособий, компенсаций; - денежных эквивалентов, полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти РФ, субъектов РФ; - денежных выплат и компенсаций по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
18 Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
19. Сведения об индивидуальном предпринимателе, о его доходах (по форме 3-НДФЛ)
20. Сведения о наличии в составе подсобного или другого хозяйства
21. Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам
22. Сведения о размере выплат из органов службы занятости
23 Сведения о содержании лица под стражей, о размере выплат осужденным
24, Сведения из ЕГРН о правах отдельного лица на имеющиеся у него объекта недвижимого имущества
25. Сведения о самоходных машинах и других видах техники, автомототранспортных средствах, принадлежащих на праве собственности
26. Сведения о нахождении гражданина в розыске

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении субсидии, сформирован:

"___" ____________ 20___ года
		(подпись специалиста)

Приложение 2
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Сведения
о доходах заявителя и членов его семьи к заявлению о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг гражданина ________________________ от "___" ____________ 20___ года

N п/п	Ф.И.О.	Источник дохода	Месяцы
1		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособия на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Дохода от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		Получаемые алименты
		Ежемесячные страховые выплаты
		Денежные выплаты, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
		Денежные средства, выделяемые опекун)
		Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
		Прочее (указать источник)
2.		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособия на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Дохода по акциям и т.п.
		Получаемые алименты
		Ежемесячные страховые выплаты
		Денежные выплаты, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
		Денежные средства, выделяемые опекуну
		Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
		Прочее (указать источник)

Других доходов семья не имеет.

	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись заявителя)		(фамилия)
	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись должностного лица)		(фамилия)

П/п	Ф.И.О.	Источник дохода	Месяцы
3.		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		Получаемые алименты
		Ежемесячные страховые выплаты
		Денежные выплаты, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
		Денежные средства, выделяемые опекуну
		Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
		Прочее (указать источник)
4.		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		Получаемые алименты
		Ежемесячные страховые выплаты
		Денежные выплаты, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
		Денежные средства, выделяемые опекуну
		Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
		Прочее (указать источник)

Других доходов семья не имеет.

	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись заявителя)		(фамилия)
	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись должностного лица)		(фамилия)

Приложение 3
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. ___________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ______________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _________________________, СНИЛС ________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. ___________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________, зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ___________________________, СНИЛС _______________________ от себя лично
3	Ф.И.О. ___________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ______________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ___________________________, СНИЛС ______________________ от себя лично
4	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________, зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ____________________________, СНИЛС ________________________ за от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ___________________________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________ место жительства ___________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________ выдано ___________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ______________________________________________ СНИЛС __________________________ и своего (ю) несовершеннолетнего (юю) сына (дочь), __________________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано ___________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ______________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя ____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________

_________________________________________________ "___" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___,

за предоставлением субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок).

Подписи членов семьи:

1)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
2)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
3)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
4)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)

Приложение 4
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документе, необходимых для возобновления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Перечень документов, необходимых для возобновления субсидии		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. В случае если обращается представитель заявителя:	доверенность на представителя заявителя
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
3. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - для заявителей, которые являются нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членом жилищного, жилищно-строительного кооператива или иного специализированного потребительского кооператива. Копия договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и справка из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения - для заявителей, проходящих военную службу по контракту, зарегистрированных по месту жительства по адресу воинской части, но проживающих ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых помещениях на условиях заключенного договора найма (поднайма)
4. Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Документы, подлежащие межведомственному запросу в случае, если она не будут представлены заявителем самостоятельно
5. Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства
6. Сведения из Единого государственного реестра недвижимости (содержит общедоступные сведения о зарегистрированных правах на объект недвижимости)
7. Документ, подтверждающий пользование заявителем жилым помещением, если указанными сведениями располагают органы местного самоуправления
8. Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи
9. Документ, подтверждающий изменение гражданства
Заявитель вправе представить в уполномоченный орган по месту жительства
10. Копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи - в случае наличия разногласий между заявителем и проживающими совместно с заявителем по месту постоянного жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье по собственной инициативе

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)