Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсации платы

Приложение N 1
к Порядку
обращения родителей (законных
представителей) за получением
компенсации платы, взимаемой с
родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы
дошкольного образования в
организациях, осуществляющих
образовательную деятельность и
рассмотрения заявления о ее предоставлении

Форма

                              Заведующей ________________________________

                              (наименование образовательной организации)

                              ___________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                              проживающего ______________________________

                              ___________________________________________

                               (адрес регистрации, адрес проживания)

                              ___________________________________________

                                        (паспортные данные)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить   мне  компенсацию платы, взимаемой с  родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка ______

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., возраст ребенка)

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (полный адрес)

проживающего по адресу __________________________________________________

                          (полный адрес)

контактный телефон ______________________________________________________

путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

      (указать наименование кредитной организации и номер счета)

     О   наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение размера  или

прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

    "___" ___________________ 20___ г.     ______________________________

                                                (подпись заявителя)

даю  согласие  на  использование  и обработку моих персональных данных по

существующим  технологиям  обработки  документов  с  целью предоставления

компенсации в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата рождения;

     3) место рождения;

     4) СНИЛС;

     5) контактный телефон;

     6) данные  паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного

документа, удостоверяющего личность;

     7) адрес места жительства (места пребывания);

     8) информация о выплаченных суммах компенсаций;

     9) реквизиты банковского счета;

     10) сведения о среднедушевом доходе семьи.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от   27   июля   2006 года  N 152-ФЗ "О   персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     "__" ______________ 20____ г.          _____________________________

                                                        (подпись)