Приложение. Заявление с просьбой о предоставлении компенсации для приобретения лекарственных препаратов, назначаемых по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости/лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, назначаемых по категории заболевания "диабет", взамен обеспечения ими

Приложение
к Порядку

Главному врачу

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

________________________________________________

     (наименование медицинской организации)

От _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

________________________________________________

Номер медицинской карты ________________________

Телефон домашний: ______________________________

Телефон мобильный: _____________________________

                           Заявление N ______

 с просьбой о предоставлении компенсации для приобретения лекарственных

  препаратов, назначаемых по жизненным показаниям и при индивидуальной

  непереносимости/лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий,

  назначаемых по категории заболевания "диабет", взамен обеспечения ими

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) гражданина)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

являюсь  законным  представителем  (родителем,   опекуном,   попечителем)

ребенка _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) ребенка)

     Прошу в рамках расширения возможностей реализации права на получение

мер  социальной  поддержки  по  обеспечению  лекарственными  препаратами,

медицинскими  изделиями   взамен   получения   назначенного   бесплатного

лекарственного   препарата,   медицинского   изделия   или   приобретения

назначенного лекарственного препарата с 50-процентной скидкой перечислить

мне:

      Компенсационную выплату на приобретение лекарственного  препарата,

назначенного  по  жизненным  показаниям  и   (или)   при   индивидуальной

непереносимости.

      Компенсационную выплату на приобретение лекарственного  препарата,

назначенного по категории заболевания "диабет".

       Компенсационную  выплату  на  приобретение  медицинского изделия,

назначенного по категории заболевания "диабет".

     Я проинформирован(а) о факте отсутствия на день обращения к лечащему

врачу  за  получением  рецепта  на   лекарственный   препарат/медицинское

изделие:

       Назначенного  мне   по   жизненным   показаниям     и   (или) при

индивидуальной непереносимости лекарственного препарата в Государственном

бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр  лекарственного

обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы".

      Назначенного мне по категории заболевания "диабет"  лекарственного

препарата в аптечных пунктах (структурных подразделениях Государственного

бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного

обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы"),  осуществляющих

отпуск лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой и  обслуживающих

медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин.

      Назначенного мне по категории  заболевания  "диабет"  медицинского

изделия в аптечных пунктах  (структурных  подразделениях Государственного

бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного

обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы"),  осуществляющих

отпуск  медицинских  изделий  бесплатно   и   обслуживающих   медицинскую

организацию, к которой прикреплен гражданин.

     Я проинформирован(а) о порядке, условиях и  правилах  предоставления

компенсационной  выплаты  на   приобретение   лекарственного   препарата,

медицинского изделия, денежной  сумме,  которая  будет   предоставлена на

приобретение  одной  упаковки  лекарственного   препарата/одной   единицы

медицинского изделия, количестве упаковок лекарственного препарата/единиц

медицинского  изделия,  правилах  формирования  цены  на  одну   упаковку

лекарственного препарата/одну  единицу   медицинского   изделия,   сроках

перечисления мне компенсационной выплаты на  приобретение  лекарственного

препарата/медицинского изделия.

     Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления на  период

курса лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат, медицинское

изделие, лекарственный препарат бесплатно или с 50-процентной скидкой  (в

том числе по иному торговому наименованию)/медицинское изделие  бесплатно

мне предоставляться не будет.

     Мне разъяснено, что в случае незаполнения мной в настоящем Заявлении

сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной

организации, или банковского счета социальной карты либо  непредставления

выписки  из  кредитной  организации  о  реквизитах  счета   я   обязан(а)

обратиться  в  медицинскую  организацию  на  стойку  регистрации  либо  в

структурное   подразделение,    осуществляющее    организацию    оказания

медицинских услуг на платной основе,  с  документом,  удостоверяющим  мою

личность, экземпляром  настоящего  Заявления  и  представить   сведения о

реквизитах   кредитной   организации,   счета,   открытого    в кредитной

организации, или  банковского счета  социальной  карты  либо   выписку из

кредитной организации о реквизитах счета.

     Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на  курс  лечения,

указанный в рецепте на лекарственный препарат/медицинское изделие.

     Я даю согласие на обработку моих персональных данных в  соответствии

с законодательством Российской Федерации в области  персональных  данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ____________ ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Заполняется лечащим врачом:

_________________________________________________________________________

 (наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка,

               фасовка/наименование медицинского изделия)

__________________________________________________________________ (руб.)

    (цена одной упаковки лекарственного препарата/цена одной единицы

                медицинского изделия, цифрами и прописью)

___________________________________________________________________ (уп.)

    (количество упаковок лекарственного препарата/единиц медицинского

                                изделия)

__________________________________________________________________ (дней)

                    (период проведения курса лечения)

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ____________ ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                                       лечащего врача)

     Заполняется гражданином:

      Я ознакомлен(а) с информацией о цене одной упаковки лекарственного

препарата и количестве упаковок лекарственного препарата.

      Я ознакомлен(а) с информацией о цене  одной  единицы  медицинского

изделия и количестве единиц медицинского изделия.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ____________ ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Заполняется гражданином:

     Сведения для перечисления компенсационной  выплаты  на  приобретение

лекарственного препарата/медицинского изделия:

      Сообщаю сведения о реквизитах счета:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета, открытый в кредитной организации

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ____________ ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

      Сведения о реквизитах счета представляю  в  выписке  из  кредитной

организации о реквизитах счета.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ____________ ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Заявление принято:

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ____________ ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                                       лечащего врача)

М.П.