Приложение 6. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                  В Администрацию _______________________

                                     (указать наименование Администрации)

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  Телефон: ______________________________

                                  Электронная почта: ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить справку об участии (неучастии) __________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица в отношении которого

  запрашивается справка, либо несовершеннолетнего ребенка, в случае если

                     справка запрашивается на ребенка)

в приватизации жилого муниципального помещения по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Фамилию, имя, отчество __________________________________________________

                                 (изменял (-а)/не изменял (-а))

     В  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества  указать сведения о

фамилии,  имени  и  отчестве  ранее  носивших  лицом в отношении которого

запрашивается справка.

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых  к  нему  документах, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями)

автоматизированной,  а также без использования средств автоматизированной

обработки, согласен (согласна).

"____" ___________ 20 __ г. ______________________ ______________________

                        (Ф.И.О. заявителя полностью) (подпись заявителя)