Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28.11.2019 г. N 2381-п
Форма направления в ГАУЗ СО
"Свердловский областной онкологический диспансер"
(маршрутный лист пациента)
ЛПУ __________________
НАПРАВЛЕНИЕ в ГАУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)
/---\ /---\ /---\
Ф.И.О. ______________________ дата рождения | | | | | | | | | г.
\---/ \---/ \---/
Адрес больного: ______________________|__________________________________
(район) (населенный пункт)
ул. ___________________________________| д. _____________| В. ___________
(адрес фактического проживания)
Дата первого обращения в ЛПУ Врач (ф-р), направивший больного
по поводу данного заболевания на дообследование
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | | г. _______, дата | | | | | | | | | г.
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
N б/л _________________________________
Дата последнего обращения (госпитализации) в ЛПУ по иному заболеванию
/---\ /---\ /---\
| | | | | | | | | г.
\---/ \---/ \---/
Методы обследования |
Отметка о проведении исследования |
|
дата |
результат |
|
Обязательные методы обследования | ||
Клинический анализ крови с тромбоцитами (давность исследования не более 10 дней). |
|
|
Общий анализ мочи (давность исследования не более 10 дней). |
|
|
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, остаточный азот, общий билирубин, общий белок, глюкоза крови, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза (давность исследования не более 10 дней). |
|
|
Протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген (давность исследования не более 10 дней). |
|
|
Определение антител к бледной трепонеме (RW) (давность исследования не более 28 дней). |
|
|
Определение антител к ВИЧ (давность исследования не более трех месяцев). |
|
|
Определение антигена HBsAg (давность исследования не более шести месяцев). |
|
|
Определение антител к вирусу гепатита С (давность исследования не более шести месяцев). |
|
|
Электрокардиография (давность исследования не более 30 дней). |
|
|
Эхокардиография старше 65 лет или при наличии кардиальной патологии. |
|
|
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (давность исследования не более 30 - 60 дней, в зависимости от локализации ЗНО). |
|
|
Кал на яйца гельминтов (давность исследования не более 28 дней) |
|
|
Консультация врача-гинеколога (давность исследования не более 30 дней). |
|
|
Консультация терапевта (давность исследования не более 30 дней). |
|
|
Заключение стоматолога о состоянии полости рта. |
|
|
УЗИ органов брюшной полости; |
|
|
Для женщин - осмотр гинеколога с обследованием молочных желез и цитологическим исследованием мазков с шейки матки, УЗИ органов малого таза; |
|
|
УЗИ вен нижних конечностей. |
|
|
Обследования в зависимости от локализации процесса | ||
ФГДС или рентген желудка |
|
|
ФКС или ирригоскопия |
|
|
УЗИ малого таза |
|
|
Маммография или УЗИ |
|
|
Биопсия |
|
|
Патоморфологическое (гистологическое) подтверждение диагноза |
|
|
КТ, МРТ |
|
|
При наличии сопутствующей патологии | ||
1. Консультация врача-кардиолога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности (ей) |
|
|
2. Консультация врача-невролога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности (ей) |
|
|
3. Консультация врача-нейрохирурга. |
|
|
4. Консультация врача-пульмонолога. |
|
|
5. Консультация врача-фтизиатра. |
|
|
6. Консультация и врача-инфекциониста. |
|
|
7. ФГДС при наличии язвенного анамнеза желудка, 12-перстной кишки. |
|
|
8, Консультация ангиохирурга (пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и рекомендации по ведению до - и послеоперационного периода). |
|
|
9. Консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета) обязательное исследование динамики глюкозы крови (гликемический профиль) и рекомендации по ведению до - и послеоперационного периода). |
|
|
Диагноз: МКБ _________ расшифровка____________________ Т ___ N ___ М ____
Подпись врача онколога: _________ (Ф.И.О. ______________________________)
Экспертное заключение по выполнению стандарта обследования: _____________
_________________________________________________________________________
(при невыполнении указать причину)
Направляется: дообследование, лечение в _________________________________
(нужное подчеркнуть)
/---\ /---\ /---\
Дата: | | | | | | | | | г. Подпись зав. поликлиникой;
\---/ \---/ \---/
* документ передается по электронной почте при записи больного на
дообследование (лечение) в ООД.
/---\ /---\ /---\
Дата записи на консультативный прием в ОД: | | | | | | | | | г.
\---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\
Дата фактического приема в ОД: | | | | | | | | | г.
\---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\
Дата начала лечения в ОД: | | | | | | | | | г.
\---/ \---/ \---/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.