Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Уссурийского городского округа Приморского края от 26 ноября 2019 г. N 2812-НПА "О внесении изменений в постановление администрации Уссурийского городского округа от 31 мая 2017 года N 1703-НПА "Об утверждении административного регламента администрации Уссурийского городского округа по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ"
- Приложение N 5. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Приложение N 5. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ"
В управление градостроительства
От кого: _______________________________
(сведения о лице, планирующем
осуществлять земляные работы)
Наименование юридического лица,
ИНН, юридический и почтовый адреса,
Ф.И.О., дата и место рождения
руководителя; телефоны.
___________________________________
___________________________________
Ф.И.О. физического лица,
серия, номер, когда и кем выдан
документ, удостоверяющий личность,
адрес места регистрации)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ
от _____________ N ____________
по адресу: ______________________________________________________________
(место производства земляных работ)
Прошу закрыть разрешение (ордер) на проведение земляных работ
от ________________ N ____________.
Работы на объекте выполнены. Благоустройство восстановлено в
соответствии с планом восстановления благоустройства и озеленения.
Обратная засыпка траншеи выполнена _________________________________
(материал обратной засыпки)
коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи _________________________
Щебеночное основание выполнено ____________________________________ (см),
(фракция, толщина)
коэффициент уплотнения щебеночного основания ____________________________
Асфальтобетонное покрытие выполнено:
нижний слой _____________________________________________________________
(тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))
верхний слой ____________________________________________________________
(тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))
Качество асфальтобетонного покрытия соответствует СП 82.13330.2016.
"Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция СНиП
Ш-10-75".
Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной
документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в
полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства работ
покрытия улиц ____ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой
территории ___ кв. м (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое
- указать), озелененных территорий ___ кв. м, гравийного покрытия ____
кв. м.
Способ получения выписки (отметить знаком "V"):
/-\ /-\
В управление градостроительства \-/ Почтовым отправлением \-/
/-\ /-\
КГАУ "МФЦ Приморского края" \-/ Электронной почтой \-/
Приложение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель(представитель заявителя):
_________________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
(дата подачи заявления)
МП.
СОГЛАСОВАНО
Правообладатель земельного участка
кадастровый N ____________________
(представитель правообладателя):
__________________________________
(должность, N и дата выдачи
доверенности, подпись, Ф.И.О.)
__________________________________
3 В случае отказа в согласовании необходимо приложить обосновывающие
пояснения (материалы).