Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ"

                                          В управление градостроительства

                                 От кого: _______________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                           осуществлять земляные работы)

                                      Наименование   юридического   лица,

                                      ИНН, юридический и почтовый адреса,

                                      Ф.И.О.,   дата   и место  рождения

                                      руководителя;             телефоны.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О.       физического      лица,

                                      серия,   номер,   когда и кем выдан

                                      документ,  удостоверяющий личность,

                                      адрес      места      регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ в зоне

    расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии,

                  произошедшей при их эксплуатации

     Прошу выдать ордер (разрешение) на проведение земляных работ на срок

до шести суток в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с  целью

устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу:

_________________________________________________________________________

на срок с "___" ___________ 20___ г. до "___" ___________ 20___ г.

На сетях ________________________________________________________________

                    (наименование инженерных коммуникаций)

произошло _______________________________________________________________

                    (подробное описание аварийной ситуации)

по результатам составлен Акт об аварии от "__" _______________ N _______.

В   процессе   производства   работ   по   устранению   аварии   нарушено

благоустройство:

1. Покрытие улиц ______ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория: _____ кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория _______ кв. м.

4. Гравийное покрытие ________ кв. м.

     Заявка передана "___" _______ 20__ г. по телефону:

____________, _________________ (нужный номер подчеркнуть).

     Присвоен номер аварийного сообщения ________________________________

     Ответственный за проведение аварийных работ ________________________

                                             (Ф.И.О., должность, телефон)

     Схема места производства аварийных работ  и  справка  о   наличии на

балансе прилагаются.

_________________________________________________________________________

                  (наименование инженерных коммуникаций)

     Дата  завершения  работ  с  восстановлением  элементов   нарушенного

благоустройства "___" ________ 20___ г.

     С   требованиями   пп.   ___   Правил   благоустройства   территории

Уссурийского городского округа ознакомлен.

     Уведомлен о том, что срок действия данного  ордера  (разрешения)  на

проведение земляных работ не продлевается.

     О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

     - правообладатели земельных участков, на которых произошла авария;

     - ГИБДД УВД ____________ (в случае производства  работ  на  проезжей

части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

     -  уполномоченный  орган  администрации  __________  по  организации

пассажирских перевозок (в  случае  производства  работ  на  муниципальных

маршрутах регулярных перевозок).

     Способ получения выписки (отметить знаком "V"):

                                  /-\                            /-\

В управление градостроительства   \-/    Почтовым отправлением   \-/

                                  /-\                            /-\

КГАУ "МФЦ Приморского края"       \-/    Электронной почтой      \-/

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель(представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)    (подпись)      (Ф.И.О.)

______________________________

   (дата подачи заявления)

МП.