Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ"

                                          В управление градостроительства

                                 От кого: _______________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                           осуществлять земляные работы)

                                      Наименование   юридического   лица,

                                      ИНН, юридический и почтовый адреса,

                                      Ф.И.О.,   дата   и место  рождения

                                      руководителя;             телефоны.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О.       физического      лица,

                                      серия,   номер,   когда и кем выдан

                                      документ,  удостоверяющий личность,

                                      адрес      места      регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

Наименование юр. лица или Ф.И.О. физ. лица - заявителя

_________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адреса юр.  лица   или  адрес   места   жительства

физ. лица _______________________________________________________________

Контактные телефоны: ________________________ ИНН юр. лица ______________

Прошу выдать выписку из перечня организаций,  эксплуатирующих  инженерные

сети, с целью самостоятельного  согласования  проведения земляных работ с

указанными организациями.

Земляные работы планируется производить по адресу:

в срок с _________________ г. до _____________ г.

                  (количество дней)

для _______________________________________ в границах точек ____________

                (вид работ)

на земельном участке длиной _______________ м, ширин