Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам
в безвозмездное пользование земельных участков,
находящихся в ведении органов местного самоуправления
или в собственности муниципального образования"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                           муниципальную услугу)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование1

от _________________________________________________ (далее - заявитель).

    (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   физического лица)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

                           (место регистрации физического лица)

Номер СНИЛС: ____________________________________________________________

Номер свидетельства    участника    Государственной программы по оказанию

содействия    добровольному     переселению    в Российскую     Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом _______________________________

Если участок образован:

Прошу предоставить   в безвозмездное    пользование    земельный участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью _____________ кв. м, с кадастровым номером _____________________

Если участок предстоит образовать:

Прошу предоставить   в безвозмездное    пользование    земельный участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью _______________________ кв. м.

Способ получения информации о принятом решении:

/-\

| | лично;

\-/

/-\

| | по почтовому адресу;

\-/

/-\

| | по адресу электронной почты;

\-/

/-\

| | с использованием информационной системы.

\-/

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

Приложение:2

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

______________________                                   ________________

     (подпись)                                               (дата)

______________

1 Если с заявление обратилось больше одного заявителя: в этом    случае в

заявлении указываются фамилия,    имя   и (при наличии) отчество,   место

жительства каждого заявителя, страховые   номера   индивидуальных лицевых

счетов всех заявителей в системе обязательного пенсионного  страхования и

прилагаются копии документов, удостоверяющих личность каждого заявителя

2 не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ