Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к настоящему Административному регламенту

                                 Главе Администрации муниципального

                                 образования "Увинский район"

                                 ________________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                 Паспортные данные серия ______ N _______

                                 Кем выдан_______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 Почтовый адрес:_________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 ИНН ____________________________________

Заявление

     Прошу предоставить в собственность без проведения  торгов  бесплатно

на основании_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается основание, согласно статья 39.5 Земельного кодекса

                     Российской Федерации)

земельный участок с кадастровым номером:____________, площадью ____кв. м,

расположенный по адресу: Удмуртская Республика, Увинский район, _________

_________________________________________________________________________

с видом разрешенного использования ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается вид разрешенного использования)

     Приложение:

     ____ - Копия документа, удостоверяющего  личность  заявителя  (копия

паспорта)

     ____ - документ, удостоверяющий полномочия  представителя  заявителя

(доверенность), если с заявлением обращается представитель заявителя

     ____ - документы, подтверждающие право заявителя  на  предоставление

земельного участка без  проведения  торгов  и  предусмотренные  перечнем,

установленным   уполномоченным   Правительством   Российской    федерации

федеральным органом исполнительной власти

.

     Мной  выбирается  следующий  способ  выдачи   конечного   результата

муниципальной услуги:

     ____ - доставить почтой по указанному адресу

     ____ - выдать на руки мне или моему представителю

     Я уведомлен(а) о сроке выдачи  конечного  результата  предоставления

муниципальной услуги "______"__________________ 20_____ г.

     Я уведомлен(а)  о  номере  телефона,  по  которому  можно   узнать о

результатах предоставления муниципальной услуги по истечении срока выдачи

результата предоставления муниципальной услуги (34265) 7 55 51.

     Подтверждаю  согласие  на  обработку   представленных   персональных

данных.

___________________________                    __________________________

Дата составления заявления                          Подпись заявителя