Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты отдельным категориям

граждан из числа работников муниципальных

учреждений культуры"

                       Форма заявления

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

                                  Начальнику управления культуры, туризма

                                  и молодежной политики комитета по

                                  социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                          Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника

          муниципального учреждения культуры города Иркутска или его

                       представителя, контактный номер)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (адрес места жительства работника муниципального учреждения культуры

             города Иркутска или его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  работника муниципального учреждения культуры города Иркутска или его

     представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и

                       выдавшем его органе)

контактный телефон _____________________________________________________,

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 работником муниципального учреждения культуры города Иркутска;

 представителем работника муниципального  учреждения   культуры   города

Иркутска:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника

          муниципального учреждения культуры города Иркутска)

проживающего по адресу __________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (адрес места жительства работника муниципального учреждения культуры

                       города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 работника муниципального учреждения культуры города Иркутска, сведения

       о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     Действующий (ая) на основании ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

      представителя работника муниципального учреждения культуры

                         города Иркутска)

     прошу    предоставить    мне  (работнику  муниципального  учреждения

культуры    города    Иркутска,   чьи  интересы  я  представляю)  (нужное

подчеркнуть)    дополнительную    меру    социальной   поддержки  в  виде

единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии с решением Думы города

Иркутска  от  28 марта 2019 года N 006-20-550886/9 "О дополнительной мере

социальной  поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты отдельным

категориям  граждан из числа работников муниципальных учреждений культуры

города  Иркутска"  (далее  - выплата) путем перечисления денежных средств

на  лицевой  счет  N  ____________________________,  открытый в кредитной

организации

________________________________________________________________________.

                      (реквизиты банка)

     Я (работник муниципального учреждения культуры города Иркутска,  чьи

интересы я представляю) (нужное    подчеркнуть)   работаю   (работает)  в

должности

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование должности работника муниципального учреждения культуры

                          города Иркутска)

________________________________________________________________________.

(полное наименование муниципального учреждения культуры города Иркутска)

     С  положениями  пункта  8  решения  Думы города Иркутска от 28 марта

2019  года  N 006-20-550886/9 "О дополнительной мере социальной поддержки

в  виде  единовременной  денежной выплаты отдельным категориям граждан из

числа  работников  муниципальных  учреждений  культуры  города Иркутска",

ознакомлен (а) ______________________________.

                       (дата, подпись)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

	вручить мне лично при обращении в управление культуры, туризма и молодежной политики комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;
	направить мне по почтовому адресу _____________________________ _______________________________________________________________; (указать почтовый адрес)
	направить в форме электронного документа через портал государственных и муниципальных услуг в информационно- телекоммуникационной сети "Интернет" (www.gosuslugi.ru);
	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;
	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 годаN 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     7. ________________________________________________________________.

     8. ________________________________________________________________.

_________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ (подпись)

"__" _______ 20__ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника управления культуры, туризма и молодежной политики комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

А.С.Чернышов