Приложение N 1. Заявление о выдаче предварительного разрешения (согласия) на совершение сделки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Администрация __________________________

                                                     (наименование

                                                     муниципального

                                                      образования)

                                 ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии) заявителя)

                                 ________________________________________

                                 статус заявителя ______________________,

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт _______________________________,

                                            (серия, номер паспорта)

                                 выдан _________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

                                 работающего ___________________________,

                                             (место работы, должность)

                                 контактный телефон: ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                             (примерное)

Прошу выдать предварительное разрешение (согласие) на ___________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид сделки (купля-продажа, обмен (мена), дарение, залог,

аренда, определение долей в имуществе, раздел или выдел долей в имуществе

          (раздел или выдел долей в наследственном имуществе))

в интересах    малолетнего,    несовершеннолетнего,      недееспособного,

ограниченно дееспособного (ненужное зачеркнуть) _________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        дата рождения)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Решение, принятое по результатам рассмотрения данного заявления, прошу __

_________________________________________________________________________

  (указывается способ вручения решения органа опеки и попечительства:

    вручить лично либо направить по адресу, указанному в заявлении)

Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

паспорт (серия, номер) __________________________________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

Место регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование     документа,      подтверждающего     полномочия законного

представителя (доверенного лица), его реквизиты _________________________

______________________                      _____________________________

       (дата)                                         (подпись)

Даю     согласие   на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в заявлении и представленных мною документах.

______________________                      _____________________________

       (дата)                                         (подпись)