Приложение. Запрос (заявление) о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций в г. Москве, размещаемых на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности г. Москвы

Приложение
к Регламенту внесения изменений
в Схему размещения рекламных конструкций
в городе Москве, размещаемых на земельных
участках независимо от форм собственности,
а также на зданиях или ином недвижимом имуществе,
находящемся в собственности города Москвы

Запрос (заявление)
о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций в городе Москве, размещаемых на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности города Москвы

Заполняется заявителем только в электронном виде Наименование предприятия (с указанием формы собственности)

ИНН организации

КПП

ОГРН

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

ФИО и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

К/С

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных конструкций, размещенным на сайте Департамента СМИ и рекламы с учетом пояснения к типу конструкции

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Элемент

Сторона

Текст

Технологические характеристики

Высота, см

Ширина, см

Площадь, м2

Подсвет

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия (лет)

Сведения об имущественных правах на земельный участок, к которому присоединена конструкция, в том числе если земельный участок находится в собственности заявителя (указать вид документа) _________________

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер

Перечень необходимых документов прилагается.

Результат рассмотрения заявления прошу:

вручить лично

направить почтовым отправлением по указанному адресу

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (ФИО представителя) ______________

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

_______________________________________ расшифровка подписи

МП