Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

Утверждено
постановлением
администрации
Лебяжского района
от 03.07.2019 N 290

             Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован по адресу: _______________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                                 его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                                 персональных данных)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                        (наименование документа, N,

                                     сведения о дате выдачи документа и

                                           выдавшем его органе)

Доверенность от "__" _______ ___ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях _________________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

               (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                       согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

(Вариант: ______________________________________________________________,

              (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего

            обработку персональных данных по поручению оператора, если

                       обработка будет поручена такому лицу)

находящемуся по адресу: _______________________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно:

- о (об) анкетных и биографических данных;

- составе семьи;

- специальности;

- занимаемой должности;

- адресе места жительства, домашнем телефоне;

- месте работы или учебы членов семьи и родственников.

     (подчеркнуть перечень персональных данных, на обработку которых

               дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3   Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его     подписания    до дня отзыва в

письменной форме.

"___"_________________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_____________________________/ __________________________________________

          (подпись)                             (Ф.И.О.)