Приложение 6. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6
к настоящему Административному регламенту

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                              В Администрацию городского округа Егорьевск

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                              Телефон: __________________________________

                              Электронная почта: ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу      предоставить     справку     об    участии    (неучастии)

___________________________________________________ в приватизации жилого

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

 в отношении которого запрашивается справка, либо

 несовершеннолетнего ребенка, в случае если справка

             запрашивается на ребенка)

муниципального помещения по адресу: _____________________________________

Фамилию, имя, отчество __________________________________________________

                                 (изменял(а)/не изменял(а))

В случае изменения  фамилии, имени,  отчества указать сведения о фамилии,

имени   и  отчестве,  ранее   носившихся  лицом,  в  отношении   которого

запрашивается справка.

_________________________________________________________________________

К Заявлению прилагаю документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в Заявлении и

прилагаемых  к  нему  документах,  в  соответствии  с Федеральным законом

от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  (с   последующими

изменениями)   автоматизированной,  а  также  без  использования  средств

автоматизированной обработки, согласен (согласна).

"___" _________ 20___ г. ____________________________  __________________

                         (Ф.И.О. Заявителя полностью) (подпись Заявителя)