Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пермского края
от 28 ноября 2019 г. N 864-п

"Приложение 2
к Порядку
предоставления межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского края
на финансовое обеспечение оказания
медицинской помощи, не установленной
базовой программой обязательного медицинского
страхования, в части медицинской помощи
в экстренной форме лицам, не застрахованным
по обязательному медицинскому страхованию

                                                 ФОРМА

                          Заявка

           на предоставление межбюджетных трансфертов

     Территориальному фонду обязательного медицинского страхования

                  Пермского края на 20 _________ г.

N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1	2	3
1	На оплату медицинской помощи, всего, в том числе по медицинским организациям*:
1.2 - 1.n	Наименование медицинской организации
2	Возврат средств от медицинской организации по результатам применения финансовых санкций за нарушения в оказании медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы
3	На обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края
4	Итого:

Директор ТФОМС

Пермского края  ___________/ _______________________/

                 (подпись)     (расшифровка подписи)

 *На основании предоставленных медицинской организацией   реестров счетов,

 прошедших контроль ТФОМС Пермского края, и счетов на оплату  медицинской

 помощи, оказанной в отчетном периоде. Отчетным периодом считается  месяц,

 в котором медицинская организация оказывала медицинскую помощь.

Заместитель директора ТФОМС

Пермского края по экономическим вопросам _________  _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель  _________________/ ______________________/

                (подпись)      (расшифровка подписи)

" ___ " ___________ 20 ___ г."