Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам местного
значения городского округа
"Город Улан-Удэ" тяжеловесного
и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Реквизиты заявителя (наименование, адрес

(местонахождение) - для юридических лиц,

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес

места жительства - для физических лиц

и индивидуальных предпринимателей)

Исх. от ____________________ N ____________

поступило в _______________________________

(наименование уполномоченного

органа)

дата _______________________ N ____________

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок	с		по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый	да	нет
Наименование <*>		Габариты (м)	Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

<*> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

На обратной стороне заявления:

Даю согласие на обработку своих персональных данных _________.(подпись)

Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Срок действия соглашения - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

Дата ______________ Подпись _________