Приложение N 2. Форма справки (характеристики) о представляемом к поощрению лице

Приложение N 2
к Положению о поощрениях
Собрания представителей
Среднеканского городского округа

Форма
справки (характеристики) о представляемом к поощрению лице

1. Наименование вида поощрения _____________________________________

2. Фамилия, имя, отчество / полное наименование организации ________

    (для физических лиц)        (для юридических лиц)

____________________________________________________________________

3.  Должность,  место работы  / характеристика  профиля деятельности

организации

      (для физических лиц)             (для юридических лиц)

____________________________________________________________________

4. Дата и место рождения / дата создания организации _______________

    (для физических лиц)       (для юридических лиц)

5. Гражданство _____________________________________________________

6. Образование _____________________________________________________

     (когда и какие учебные заведения окончены, специальность,

                         квалификация)

7. Паспортные данные _______________________________________________

                       (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

8. Адрес (регистрации, фактический), контактный телефон /

 (для физических лиц)

юридический адрес __________________________________________________

 (для юридических лиц)

9. Общий трудовой стаж _____________________________________________

10. Стаж работы на территории Среднеканского района ________________

11. Стаж работы по последнему месту работы _________________________

12. Наличие поощрений ______________________________________________

____________________________________________________________________

                  (с указанием даты поощрения)

13. Краткая    характеристика  с  указанием   конкретных  достижений

и заслуг ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование должности

руководителя ____________________________ __________________________

                  (личная подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.

Дата заполнения