Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 29.11.2019 г. N 865

Приложение
к Порядку определения
объема и предоставления субсидий
некоммерческим организациям, не являющимся
государственными (муниципальными) учреждениями,
на организацию и проведение на территории
Самарской области массовых праздничных
и торжественных мероприятий с участием молодежи

	Утверждаю
	отчет к договору от "____" _____________ г. N _______
	на сумму __________________ руб.
	(_______________________________________________________________)
	(сумма прописью)
	Руководитель организации	_________________	__________________
		(подпись)	(Ф.И.О.)
	"____" _______________ 20____ г.
	м.п.

Отчет
об использовании полученных субсидий, в том числе о достижении значений результатов предоставления субсидий

(наименование мероприятия)

(наименование организации)

Проверил: ____________________________________ (Ф.И.О., должность специалиста министерства)

Дата проверки: _________________________________

Раздел 1. Общие сведения

1. Наименование мероприятия _________________________________________________________

2. Дата получения субсидии "____" __________________ 20____ г.

3. Срок использования субсидии, установленный договором: "___" ____________ 20____ г.

4. Даты реализации мероприятия: "____" ________________ - "___" ____________ 201__ г.

5. Срок представления отчета, установленный договором: "____" ____________ 20___ г.

6. Контактные данные составителя отчета (Ф.И.О., должность, телефон) ________________________

Раздел 2. Сведения о расходах 1

N п/п	Направление расходования средств	Сумма плановая, руб.	Сумма фактическая, руб.	Отклонения от плана	Наименование, номер и дата подтверждающих документов
	Итого

Всего (сумма прописью) ___________________

Раздел 3. Сведения о мероприятии 2

1. Цель мероприятия
2. Краткое описание проведенного мероприятия	Не более 3000 символов
3. География реализации мероприятия
4. Дата начала реализации мероприятия (плановая/фактическая)	ДД.ММ.ГГГГ
5. Дата окончания реализации мероприятия (плановая/фактическая)	ДД.ММ.ГГГГ
6. Целевые группы, задействованные в проведении мероприятия
7. Задачи, которые были выполнены для достижении# цели мероприятия
8. Партнёры мероприятия (при наличии)	Партнер		Вид поддержки
9. Информационное сопровождение мероприятия	Указываются ссылки на публикации в СМИ, материалы в социальных сетях и т.д.
10. Результат предоставления субсидии
11. Показатели предоставления субсидии	Наименование показателя	Ожидаемое значение		Достигнутое значение

1 Принимаются при наличии подтверждающих (первичных и иных) документов, в том числе списков участников мероприятий.

2 Принимаются при наличии фото- и видеоматериалов с мероприятия.