Приложение N 6. Особенности оказания медицинской помощи гражданам в связи с острым нарушением мозгового кровообращения с клиникой транзиторных ишемических атак или с развившимся инсультом до 6 часов от возникновения симптомов заболевания

Приложение N 6

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 14.09.2018 N 859-орг

Особенности
оказания медицинской помощи гражданам в связи с острым нарушением мозгового кровообращения с клиникой транзиторных ишемических атак или с развившимся инсультом до 6 часов от возникновения симптомов заболевания

1. Диспетчер приемного покоя, получив информацию от бригады скорой медицинской помощи о доставке пациента с признаками ОНМК, сообщает об этом неврологу (невролог встречает пациента в приемном покое и сопровождает в кабинет МСКТ) и в кабинет МСКТ (для освобождения компьютерного томографа на ближайшее время для пациента с инсультом до 6 часов от развития симптоматики). Если по данным звонка скорой медицинской помощи пациент находится в тяжелом состоянии (сопор-кома), в приемный покой заранее вызывается реаниматолог.

2. Пациент с признаками ОНМК доставляется бригадой скорой медицинской помощи в учреждение здравоохранения, где минуя приемный покой, доставляется в кабинет МСКТ.

3. Дежурный врач-невролог в кабинете МСКТ первично оценивает состояние больного, неврологический статус.

4. Врач-рентгенолог обеспечивает выполнение нейровизуализации (КТ или МРТ) каждому пациенту с ОНМК при поступлении.

4.1. Пациентам с ОНМК, особенно находящимся в "терапевтическом окне" (до 6 часов от развития симптоматики), предоставляется приоритет при выполнении МСКТ.

4.2. Пациентам с ОНМК по ишемическому типу врач-рентгенолог проводит оценку данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS (приложение 5 к настоящему приказу).

4.3. При балле по шкале ASPECTS > 6 врач-рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга: КТ-ангиографию от дуги аорты с обязательной оценкой состояния коллатералей головного мозга и перфузионную КТ (или диффузно-взвешенную МРТ) при поражении каротидного бассейна с расчетом объема ядра и пенумбры и занесением результатов в медицинскую документацию.

4.4. В связи с тем, что острое нарушение мозгового кровообращения является ургентным состоянием, при отсутствии анамнестических данных за острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность в стадии декомпенсации, ожидание результатов содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется.

4.4.1. В случае, если у пациента нет в анамнезе гематологических заболеваний, а также отсутствие внешних признаков гематологических заболеваний, принятие решения о выполнении тромболизиса и тромбэкстракции следует осуществлять до получения результатов анализа крови на количество тромбоцитов. Результаты МНО и АЧТВ дожидаться только у пациентов, принимающих антикоагулянты. Ориентироваться на данные анализа крови на сахар полученные бригадой скорой медицинской помощи.

4.5. Время от выполнения МСКТ (натив, ангиопрограмма, перфузия) до интерпретации результатов не должно превышать 40 минут.

5. После выполнения нейровизуализации, КТ-ангиографии и КТ-перфузии дежурный врач-невролог оценивает соответствие пациента по следующим критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства:

а) уровень бодрствования выше 9 баллов по шкале ком Глазго,

б) сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0-3,

в) инфаркт-связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (M1 сегмент),

г) количество баллов по шкале ASPECTS >= 6,

г) по данным КТ-перфузии ядро зоны поражения не превышает 1/3 от бассейна кровоснабжения СМА,

в) возраст >= 18 лет.

5.1. Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения, то дежурный врач-невролог оповещает дежурного рентгенэндоваскулярного хирурга и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, минуя ПИТ/ОРИТ ОНМК.

5.2. В случае выявления окклюзии М2 или М3 сегментов средней мозговой артерии, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, основной артерии или задних мозговых артерий, возможность эндоваскулярного лечения оценивается консилиумом врачей-специалистов (невролог, рентген-хирург, реаниматолог) после всесторонней оценки соотношения риска/пользы.

5.3. Время от поступления пациента в стационар до поступления в рентгеноперационную не должно превышать 50 минут, в том числе:

- осмотр невролога, установка кубитального катетера - не более 5 минут;

- выполнение КТ (натив, перфузия, ангио) и интерпретация результатов с параллельной оценкой неврологом результатов анализа крови - не более 40 минут;

- принятие решения о выполнении ТЭ и транспортировка в рентгеноперационную - не более 5 минут.

5.4. При отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии, начало таковой возможно в кабинете КТ. При необходимости выполнения КТ-ангиографии следует придерживаться следующей последовательности:

- болюсное введение 10% от суммарной расчетной дозы альтеплазы;

- выполнение КТ- или МР-ангиографии;

- начало инфузии 90% суммарной расчетной дозы альтеплазы (сразу после окончания сканирования).

Ин фузия альтеплазы проводится в течение последующей транспортировки пациента в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения и продолжается одновременно с процедурой эндоваскулярной тромбоэкстракции.

Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной тромболитической терапии.

5.5. При проведении эндоваскулярного лечения ишемического инсульта врачам отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения следует использовать стент-ретриверы, тромбоаспирацию при помощи аспирационных катетеров с широким просветом или сочетание этих методов.

5.6. В операционных протоколах рентгенэндоваскулярные хирурги обязательно фиксируют достигнутую реканализацию по шкале mTICI.

6. Через 24 часа после эндоваскулярного лечения врач ПИТ/ОРИТ ОНМК обеспечивает выполнение повторной нейровизуализации (КТ или МРТ) с целью оценки динамики очага поражения головного мозга, выявления возможных геморрагических осложнений.

При формировании обширной зоны ишемии у пациентов с достигнутой реканализацией сосуда (mTICI 2-3) необходимо выполнить МСКТ-ангиографию сосудов головного мозга для диагностики возможно ретромбоза артерии.

Министр здравоохранения Красноярского края

B.C.Денисов