Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 29.11.2019 N 1984

"Приложение N 3
к Порядку получения общего
образования в форме семейного
образования в муниципальном
образовании "Город Архангельск"

                                   Директору департамента образования

                                Администрации муниципального образования

                                  "Город Архангельск" Н.С. Филимоновой

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                          (адрес проживания)

                               __________________________________________

                                         (контактный телефон)

                                Заявление

     Информирую Вас о выборе формы  получения  общего образования в форме

семейного образования: __________________________________________________

__________________________________________________, ____________________,

            (фамилия, имя, отчество)                   (дата рождения)

для освоения образовательной программы начального общего/основного общего

среднего общего образования _____________________________________________

       (подчеркнуть)                        (указать класс)

в соответствии  с частью 3  статьи 34, пунктами  1, 2 части  3 статьи 44,

частью  5 статьи  63  Федерального   закона  от 29.12.2012 N 273-ФЗ  "Об

образовании в Российской Федерации".

     Ранее/в настоящее время обучаюсь/обучался (ась) в МБОУ _____________

                      (подчеркнуть)

в ___ классе.

     Планирую прохождение  промежуточной и (или) государственной итоговой

аттестации в МБОУ ______________________________________________________.

"__" __________ 20__ г.      _______________ /_____________________/

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  своей  волей  и в своем интересе даю

согласие    на  обработку  (включая  сбор,  хранение,  уничтожение)  моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.".