Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в персональные данные

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячных денежных компенсаций гражданам в зависимости
от времени проживания (работы) на территориях зон
радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

__________________________________________

__________________________________________

Номер контактного телефона: _________________

Паспорт: ___________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _____________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

____________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата __________________ Подпись __________________

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20 ____ г., N ________

подпись специалиста ________________________