Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячных денежных компенсаций гражданам в зависимости
от времени проживания (работы) на территориях зон
радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

От _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: _________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения; _________________________________________

(число, месяц,год)

Место рождения _________________________________________

Гражданство _________________________________________

СНИЛС _________________________________________

Номер контактного телефона ___________________________

Представитель заявителя:

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

заявителя)

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: _________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________

Номер контактного телефона ___________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

_________________________________________

_________________________________________

(наименование и номер документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено: _________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X"):

Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (без установления инвалидности)
Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда за потерю кормильца - инвалида вследствие чернобыльской катастрофы
Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров
Ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров детям, не достигшим 14-летнего возраста, граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь и другие заболевания, и инвалидов
Ежегодную компенсацию за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы
Единовременную компенсацию за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы
Доплату до нового размера единовременной компенсации за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы в связи с усилением инвалидности
Ежегодную компенсацию на оздоровление участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы
Единовременную компенсацию родителям погибшего вследствие чернобыльской катастрофы
Ежемесячную компенсацию за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, постоянно проживающим в зоне радиоактивного загрязнения	X
Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, работающим в зоне радиоактивного загрязнения	X
Дополнительное вознаграждение за выслугу лет гражданам, работающим в зоне радиоактивного загрязнения
Оплату ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска
Единовременную компенсацию на оздоровление гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Дополнительное пособие гражданам, постоянно проживающим в зоне радиоактивного загрязнения и зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных
Сохраненный средний заработок на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам эвакуированным, а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства
Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым из зоны отселения)
Компенсацию стоимости проезда, перевозки имущества, услуг по погрузке и разгрузке имущества
Ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни для детей до трех лет
Ежемесячную компенсацию на питание детей в дошкольных образовательных организациях
Ежемесячную компенсацию на питание дошкольников, если они не посещают дошкольные образовательные организации по медицинским показаниям
Ежемесячную компенсацию на питание обучающихся в период учебного процесса
Ежемесячную компенсацию на питание школьников, если они не посещают школу в период учебного процесса по медицинским показаниям
Ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр)
Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, получившим накопленную эффективную дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр)
Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, получившим накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр)
Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, занимающимся предпринимательской деятельностью в соответствии с законодательством Российской Федерации в зоне радиоактивного загрязнения

с последующим перечислением на почтовое отделение федеральной почтовой связи N _____________ или в кредитную организацию

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо

проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "___"

_______________ 20 ___ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Чл. сем. д/суб. ("+")	Совм. хоз. ("+")	Гражданство

Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных индивидуального предпринимателя из ЕГРИП:

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ____________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица:

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" об изменении регистрации по месту жительства, увольнении с работы, изменении группы инвалидности, изменении процента утраты трудоспособности, вступлении вдовы (вдовца) в новый брак, достижении ребенком установленного возраста и прочих обстоятельствах, влияющих на наличие права на получение указанных выплат и (или) их размер;

в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие наличие права на получение компенсационных выплат:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись Б принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Копия удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом
3. Копия удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
4. Копия удостоверения, подтверждающего сроки пребывания в зонах радиоактивного загрязнения
5. Копия удостоверения (справки), подтверждающего(щей) право на получение компенсационных выплат, предусмотренных для граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
6. Копия удостоверения, подтверждающего право на получение компенсационных выплат, предусмотренных для граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
7. Копия удостоверения, подтверждающего право на получение компенсационных выплат, предусмотренных для граждан из подразделений особого риска
8. Копия справки МСЭ об установлении группы инвалидности
9. Справка МСЭ, подтверждающая факт утраты трудоспособности
10. Копия заключения межведомственного экспертного совета
11. Копия справки о смерти
12. Копия трудовой книжки
13. Копия трудового договора
14. Справка о размере среднего заработка
15. Справка из органов занятости о признании гражданина в установленном порядке безработным
16. Копия свидетельства о рождении ребенка
17. Копия свидетельства о браке
18. Копия свидетельства об установлении отцовства
19. Справка о посещении дошкольной образовательной организации
20. Справка с места учебы с указанием срока обучения
21. Копия документа, подтверждающего государственную регистрацию в качестве предпринимателя на территории зоны радиоактивного загрязнения (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
22. Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя
23. Согласие на обработку персональных данных

Согласен на получение информации от органов социальной защиты населения на адрес электронной почты ___________________________________

(адрес электронной почты)

Дата подачи заявления _____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _____________ и документы гр. _____________________________

(рег. N заявления)

принял __________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ________________________________".

(дата, подпись специалиста