Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе "Лучший врач Самарской области"

Приложение 4
к Порядку проведения конкурса
"Лучший врач Самарской области"

Заявка
на участие в конкурсе "Лучший врач Самарской области"

Наименование номинации конкурса

Наименование медицинской организации________________________________

ФИО_________________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

Должность___________________________________________________________

Образование    (указать  наименование  образовательного  учреждения,

специальность, год окончания)_______________________________________

Сведения
о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

Вид образования (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, повышение квалификации)	Год обучения	Наименование специальности

Стаж работы (в учреждениях здравоохранения)_________________________

Стаж работы в указанной должности___________________________________

Квалификационная категория, год присвоения__________________________

Наличие печатных работ (указать количество)_________________________

Количество  выступлений  (докладов)  на образовательных мероприятиях

(за последние 5 лет)________________________________________________

Наличие ученой степени, год присвоения______________________________

Наличие ученого звания, год присвоения______________________________

Наличие      наград,    поощрений    (указать    наименование,   год

награждения/поощрения)______________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендация руководителя медицинской организации 1_________________

____________________________________________________________________

Должность руководителя  _________________ __________________________

медицинской организации     (подпись)        (расшифровка подписи)

                 М.П.

1 Сведения   о   результативности    профессиональной   деятельности

участника Конкурса,  его деловых и профессиональных качествах (в том

числе оценка  уровня  ответственности,  требовательности,  имеющихся

умений,   практических  навыков).  К  рекомендациям   прикладываются

показатели  результативности для соответствующей номинации (согласно

приложениям 1, 2, 3 к Порядку   проведения  конкурса   "Лучший  врач

Самарской области").