Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Иркутской области от 28 ноября 2019 г. N 1010-пп "О внесении изменений в постановление Правительства Иркутской области от 17 июля 2019 года N 556-пп"
- Приложение 5. Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты
Приложение 5. Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к постановлению Правительства Иркутской области
от 28 ноября 2019 года N 1010-пп
"Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
гражданам, жилые помещения которых повреждены
в результате чрезвычайной ситуации,
сложившейся в результате наводнения,
вызванного сильными дождями,
прошедшими в июне - июле 2019 года
на территории Иркутской области,
социальной выплаты на капитальный ремонт
поврежденного жилого помещения
В государственное казенное учреждение
Иркутской области "Служба заказчика
Иркутской области"
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________
проживающего(ей) по адресу __________
__________________________________
(адрес фактического проживания или
почтовый адрес)
____________________________________
____________________________________
(наименование, серия, номер документа,
удостоверяющего личность гражданина,
кем и когда выдан)
____________________________________
телефон: ___________________________
адрес электронной почты: _____________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________
проживающего(ей) по адресу __________
__________________________________
(адрес фактического проживания или
почтовый адрес)
____________________________________
____________________________________
(наименование, серия, номер документа,
удостоверяющего личность гражданина,
кем и когда выдан)
____________________________________
телефон: ___________________________
адрес электронной почты: _____________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________
проживающего(ей) по адресу __________
__________________________________
(адрес фактического проживания или
почтовый адрес)
____________________________________
____________________________________
(наименование, серия, номер документа,
удостоверяющего личность гражданина,
кем и когда выдан)
____________________________________
телефон: ___________________________
адрес электронной почты: _____________
Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты
Я (мы), ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления
гражданам, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной
ситуации, сложившейся в результате наводнения, вызванного сильными
дождями, прошедшими в июне - июле 2019 года на территории Иркутской
области, социальной выплаты на капитальный ремонт поврежденного жилого
помещения, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области
от 17 июля 2019 года N 556-пп (далее - Положение), прошу (просим) выдать
свидетельство на получение социальной выплаты на капитальный ремонт
поврежденного жилого помещения (далее - свидетельство).
Поврежденное жилое помещение располагается по адресу:
_____________________________________________________________________
Даю (даем) согласие на проведение проверки представленных сведений
в территориальных органах федеральных органов исполнительной власти,
включая Федеральную налоговую службу, Министерство внутренних дел
Российской Федерации, Федеральную службу государственной регистрации,
кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных
данных.
Я (мы) предупрежден(ы)о# привлечении к ответственности в
соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления
в представленных мною (нами) сведениях и документах, прилагаемых к
настоящему заявлению, данных, не соответствующих действительности и
послуживших основанием для выдачи свидетельства и незаконного
предоставления социальной выплаты.
С условиями Положения ознакомлен(ы), согласен (согласны) и обязуюсь
(обязуемся) их выполнять.
________________________________________________ _____________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
________________________________________________ _____________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
________________________________________________ _____________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
________________________________________________ _____________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
_________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
_________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
_________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
_________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ___________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ___________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ___________________________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или)
недееспособных собственников подписывают их законные представители.".