Приложение 4. Заявление о предоставлении жилья

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 ноября 2019 года N 1010-пп

"Приложение

к Положению о порядке и условиях предоставления

гражданам, жилые помещения которых утрачены

в результате чрезвычайной ситуации,

сложившейся в результате наводнения,

вызванного сильными дождями,

прошедшими в июне - июле 2019 года

на территории Иркутской области,

жилого помещения из государственного

жилищного фонда Иркутской области

                             В государственное казенное учреждение

                               Иркутской области "Служба заказчика

                                                Иркутской области"

                              от _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ___________________________________

                            паспорт серия _____ номер ____________

                              выдан ______________________________

                             (дата, наименование выдавшего органа)

                                __________________________________

                             проживающего(ей) по адресу __________

                                __________________________________

                                                  (почтовый адрес)

                              телефон: ___________________________

                            адрес электронной почты: _____________

                              от _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ___________________________________

                            паспорт серия ___ номер ______________

                              выдан ______________________________

                             (дата, наименование выдавшего органа)

                               ___________________________________

                             проживающего(ей) по адресу __________

                               ___________________________________

                             телефон: ____________________________

                            адрес электронной почты: _____________

                              от _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ___________________________________

                           паспорт серия ____ номер ______________

                              выдан ______________________________

                             (дата, наименование выдавшего органа)

                              ____________________________________

                            проживающего(ей) по адресу ___________

                              ____________________________________

                             телефон: ____________________________

                           адрес электронной почты: ______________

                            Заявление

     Прошу  (просим)  в  соответствии  с  Положением о порядке и условиях

предоставления  гражданам,  жилые помещения которых утрачены в результате

чрезвычайной  ситуации,  сложившейся  в результате наводнения, вызванного

сильными  дождями,  прошедшими  в  июне  -  июле  2019 года на территории

Иркутской  области,  жилых  помещений из государственного жилищного фонда

Иркутской  области,  утвержденным  постановлением Правительства Иркутской

области  от 17 июля 2019 года N 556-пп (далее - Положение), взамен жилого

помещения, располагавшегося по адресу:

_________________________________________________________________________,

                     (адрес утраченного жилого помещения)

     утраченного   в  результате  чрезвычайной  ситуации,  сложившейся  в

результате  наводнения,  вызванного сильными дождями, прошедшими в июне -

июле 2019 года на территории Иркутской области, предоставить мне (нам):

1) на территории _________________________________________________________;

      (Нижнеудинского муниципального образования - городского поселения,

                  муниципального образования - "город Тулун",

       муниципального образования "Нижнеудинский район" - указать нужное)

2) вид - __________________________________________________________________.

(квартира в многоквартирном доме; индивидуальный жилой дом с земельным участком;

 жилой дом блокированной застройки с земельным участком - нужное указать)

Совместно со мной (нами) проживали и были зарегистрированы

 в утраченном жилом помещении члены семьи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

     Я  (мы)  и  члены  моей  (нашей)  семьи  даем согласие на проведение

проверки  представленных  сведений  в территориальных органах федеральных

органов  исполнительной  власти,  включая  Федеральную  налоговую службу,

Министерство  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Федеральную службу

государственной  регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на

обработку персональных данных.

     Я    (мы)   предупрежден(а)  (предупреждены)  об  ответственности  в

соответствии  с законодательством Российской Федерации в случае выявления

в  представленных  мною  (нами)  сведениях  и  документах,  прилагаемых к

заявлению,   данных,  не  соответствующих  действительности  и  повлекших

незаконное  предоставление  жилого  помещения,  жилого  дома  с земельным

участком.

     *Мне  (нам)  известно  о  праве  ребенка (детей), принятого(ых) мною

(нами)  под  опеку  (попечительство),  в  приемную  семью, на обеспечение

жильем  в  соответствии  с  другими  правовыми  актами.  Также  мне (нам)

известно, что в случае включения ребенка (детей) ________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей,)

                   принятого(ых) под опеку (попечительство)

__________________________________________________________________________,

 в приемную семью, с учетом которого(ых) будет рассчитана социальная выплата)

     принятого(ых)  мною  (нами)  под  опеку (попечительство), в приемную

семью,  в состав семьи в качестве члена (членов) семьи и получения жилого

помещения    в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Иркутской

области  от  17  июля 2019 года N 556-пп с его (их) учетом, указанный(ые)

ребенок  (дети)  будет  (будут)  лишены  права  на  обеспечение  жильем в

соответствии с другими правовыми актами.

  С условиями Положения ознакомлен(а) (ознакомлены), согласен (согласна, согласны)

   и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

_________________________________________________   ___________      __________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  (подпись)          (дата)

_________________________________________________   ___________      __________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  (подпись)          (дата)

_________________________________________________   ___________      __________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  (подпись)          (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1 ________________________________________               ___________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

2 ________________________________________               ___________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

3 ________________________________________               ___________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

4 ________________________________________               ___________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ____________________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечание.  Согласие  с  заявлением  за  несовершеннолетних и (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.".