Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Иркутской области от 28 ноября 2019 г. N 1010-пп "О внесении изменений в постановление Правительства Иркутской области от 17 июля 2019 года N 556-пп"
- Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты
Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к постановлению Правительства Иркутской области
от 28 ноября 2019 года N 1010-пп
"Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
гражданам, жилые помещения которых утрачены
в результате чрезвычайной ситуации,
сложившейся в результате наводнения,
вызванного сильными дождями,
прошедшими в июне - июле 2019 года
на территории Иркутской области,
социальной выплаты на приобретение
или строительство жилого помещения
В министерство социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
_____________________________________
(адрес фактического проживания
или почтовый адрес)
_____________________________________
(наименование, серия, номер документа,
удостоверяющего личность гражданина,
кем, когда выдан)
телефон: _____________________________
адрес электронной почты: _______________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
_____________________________________
(адрес фактического проживания
или почтовый адрес)
______________________________________
(наименование, серия, номер документа,
удостоверяющего личность гражданина,
кем, когда выдан)
_____________________________________
телефон: _____________________________
адрес электронной почты: _______________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
_____________________________________
(адрес фактического проживания
или почтовый адрес)
_____________________________________
(наименование, серия, номер документа,
удостоверяющего личность гражданина,
кем, когда выдан)
____________________________________
телефон: ____________________________
адрес электронной почты: _______________
Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты
Я (мы), ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления
гражданам, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайной
ситуации, сложившейся в результате наводнения, вызванного сильными
дождями, прошедшими в июне - июле 2019 года на территории Иркутской
области, социальной выплаты на приобретение или строительство жилого
помещения, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области
от 17 июля 2019 года N 556-пп (далее соответственно - свидетельство,
Положение), прошу (просим) выдать свидетельство на получение социальной
выплаты на _______________
_________________________________________________________________________
(приобретение/строительство жилого помещения - нужное выбрать)
Совместно со мной в утраченном жилом помещении, располагавшемся по адресу:_____
__________________________________________________________________________
проживали (были зарегистрированы) члены семьи:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Даю (даем) согласие на проведение проверки представленных сведений
в территориальных органах федеральных органов исполнительной власти,
включая Федеральную налоговую службу, Министерство внутренних дел
Российской Федерации, Федеральную службу государственной регистрации,
кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных
данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о привлечении к ответственности в
соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления
в представленных мною (нами) сведениях и документах, прилагаемых к
настоящему заявлению, данных, не соответствующих действительности и
послуживших основанием для выдачи свидетельства и незаконного
предоставления социальной выплаты.
*Мне (нам) известно о праве ребенка (детей), принятого(ых) мною
(нами) под опеку (попечительство), в приемную семью, на обеспечение
жильем в соответствии с другими правовыми актами. Также мне (нам)
известно, что в случае включения ребенка (детей) ________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), принятого(ых)
под опеку (попечительство) в приемную семью,
с учетом которого(ых) будет рассчитана социальная выплата)
_________________________________________________________________________,
принятого(ых) мною (нами) под опеку (попечительство), в приемную
семью, в состав семьи в качестве члена (членов) семьи и получения
социальной выплаты в соответствии с постановлением Правительства
Иркутской области от 17 июля 2019 года N 556-пп с его (их) учетом,
указанный(ые) ребенок (дети) будут лишены права на обеспечение жильем в
соответствии с другими правовыми актам.
С условиями Положения ознакомлен(ы), согласен (согласны) и обязуюсь
(обязуемся) их выполнять.
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
**Члены семьи с заявлением согласны:
1 __________________________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
2 __________________________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
3 __________________________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
4 __________________________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Примечание:
* Заполняется в случае подачи заявления гражданином (гражданами), в
состав семьи которого(ых) включен(ы) в качестве члена (членов) семьи
ребенок (дети), находящийся(еся) под опекой (попечительством),
принятый(ые) в приемную семью.
** Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или)
недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.".