Приложение 7. Заявление о перечислении социальной выплаты (части социальной выплаты)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 ноября 2019 года N 1010-пп

"Приложение 3

к Положению о порядке и условиях предоставления

гражданам, жилые помещения которых повреждены

в результате чрезвычайной ситуации,

сложившейся в результате наводнения,

вызванного сильными дождями,

прошедшими в июне - июле 2019 года

на территории Иркутской области,

социальной выплаты на капитальный ремонт

поврежденного жилого помещения

                             В государственное казенное учреждение

                               Иркутской области "Служба заказчика

                                                Иркутской области"

                              от _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ___________________________________

                             проживающего(ей) по адресу __________

                                __________________________________

                                (адрес фактического проживания или

                                                   почтовый адрес)

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                            (наименование, серия, номер документа,

                              удостоверяющего личность гражданина,

                                                кем и когда выдан)

                              ____________________________________

                              телефон: ___________________________

                            адрес электронной почты: _____________

                              от _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ___________________________________

                             проживающего(ей) по адресу __________

                                __________________________________

                                (адрес фактического проживания или

                                                   почтовый адрес)

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                            (наименование, серия, номер документа,

                              удостоверяющего личность гражданина,

                                                кем и когда выдан)

                              ____________________________________

                              телефон: ___________________________

                            адрес электронной почты: _____________

                              от _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ___________________________________

                             проживающего(ей) по адресу __________

                                __________________________________

                                (адрес фактического проживания или

                                                   почтовый адрес)

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                            (наименование, серия, номер документа,

                              удостоверяющего личность гражданина,

                                                кем и когда выдан)

                              ____________________________________

                              телефон: ___________________________

                            адрес электронной почты: _____________

               Заявление о перечислении социальной выплаты (части социальной выплаты)

Я (мы), ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  Положением  о  порядке и условиях предоставления

гражданам,  жилые  помещения которых повреждены в результате чрезвычайной

ситуации,   сложившейся  в  результате  наводнения,  вызванного  сильными

дождями,  прошедшими  в  июне  -  июле  2019 года на территории Иркутской

области,  социальной  выплаты  на капитальный ремонт поврежденного жилого

помещения,  утвержденным  постановлением  Правительства Иркутской области

от  17  июля 2019 года N 556-пп, прошу (просим) перечислить причитающуюся

мне  (нам)  социальную  выплату  (часть  социальной  выплаты),  право  на

получение которой удостоверено свидетельством:

N п/п	Номер свидетельства	Дата выдачи свидетельства	Размер социальной выплаты, руб.

Реквизиты банковского счета ________________________________________________

    (в случае перечисления социальной выплаты на счет гражданина (граждан))

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________________.

_________________________________________                _______________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))                     (подпись)

_________________________________________                _______________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))                     (подпись)

_________________________________________                _______________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))                     (подпись)

".