Приложение 3. Заявление о перечислении социальной выплаты (части социальной выплаты)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 ноября 2019 года N 1010-пп

"Приложение 3

к Положению о порядке и условиях предоставления

гражданам, жилые помещения которых утрачены

в результате чрезвычайной ситуации,

сложившейся в результате наводнения,

вызванного сильными дождями,

прошедшими в июне - июле 2019 года

на территории Иркутской области,

социальной выплаты на приобретение

или строительство жилого помещения

                              В министерство социального развития,

                          опеки и попечительства Иркутской области

                            от ___________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             _____________________________________

                           проживающего(ей) по адресу ____________

                             _____________________________________

                                    (адрес фактического проживания

                                               или почтовый адрес)

                             _____________________________________

                            (наименование, серия, номер документа,

                              удостоверяющего личность гражданина,

                                                 кем, когда выдан)

                            ______________________________________

                            телефон: _____________________________

                          адрес электронной почты: _______________

                            от ___________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             _____________________________________

                           проживающего(ей) по адресу ____________

                             _____________________________________

                                    (адрес фактического проживания

                                               или почтовый адрес)

                            ______________________________________

                            (наименование, серия, номер документа,

                              удостоверяющего личность гражданина,

                                                 кем, когда выдан)

                             _____________________________________

                            телефон: _____________________________

                          адрес электронной почты: _______________

                            от ___________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             _____________________________________

                           проживающего(ей) по адресу ____________

                             _____________________________________

                                    (адрес фактического проживания

                                               или почтовый адрес)

                            ______________________________________

                             _____________________________________

                            (наименование, серия, номер документа,

                              удостоверяющего личность гражданина,

                                                 кем, когда выдан)

                              ____________________________________

                             телефон: ____________________________

                          адрес электронной почты: _______________

                   Заявление о перечислении социальной выплаты

                           (части социальной выплаты)

Я (мы), ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  Положением  о  порядке и условиях предоставления

гражданам,  жилые  помещения  которых  утрачены в результате чрезвычайной

ситуации,   сложившейся  в  результате  наводнения,  вызванного  сильными

дождями,  прошедшими  в  июне  -  июле  2019 года на территории Иркутской

области,  социальной  выплаты  на  приобретение  или строительство жилого

помещения,  утвержденным  постановлением  Правительства Иркутской области

от  17  июля 2019 года N 556-пп, прошу (просим) перечислить причитающуюся

мне  (нам)  социальную  выплату  (часть  социальной  выплаты),  право  на

получение которой удостоверено свидетельством:

N п/п	Номер свидетельства	Дата выдачи свидетельства	Размер социальной выплаты, руб.

Реквизиты банковского счета ________________________________________________

       (в случае перечисления социальной выплаты на счет гражданина (граждан))

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________________.

__________________________________________            __________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

__________________________________________            __________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

__________________________________________            __________________________"

  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)