Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по
назначению социальной выплаты
на приобретение (строительство)
жилого помещения гражданам при
рождении (усыновлении, удочерении)
третьего или последующего ребенка

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение (строительство)

жилого  помещения   с   использованием   ипотечных  жилищных кредитов при

рождении (усыновлении, удочерении) третьего или последующего ребенка.

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень принятых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

     Сведения о детях, в  отношении  которых родители лишены родительских

прав, ограничены судом в отношении хотя бы одного ребенка, у которых хотя

бы один из детей находится на полном государственном обеспечении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка, адрес места жительства,

                места пребывания, фактического проживания)

     Уведомление о  предоставлении   социальной   выплаты/об   отказе   в

предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу:

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (указать)

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) Паспорт: серия, номер __________ дата выдачи ___________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ СНИЛС ________________ ИНН _____________________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия представителя заявителя подтверждены: ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Дата ____________________                Подпись _________________

     Даю   согласие    на     обработку    содержащихся    в    настоящем

заявлении персональных данных,   то   есть   их   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение,      уточнение       (обновление,       изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ ____________________________________ _____________________

    (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________________