Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального имущества муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление информации об
объектах учета, содержащихся в реестре
муниципального имущества муниципального
образования город Ноябрьск"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ 

  о предоставлении информации об объектах учета, содержащихся в реестре

   муниципального имущества муниципального образования город Ноябрьск

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О)

                                      почтовый адрес:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                      выдан: "__" _______________________

                                      ___________________________________

                                          (орган, выдавший документ)

                                      адрес электронной почты

                                      ___________________________________

                                      телефон

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  информацию  об  объектах  учета, содержащихся в

реестре    муниципального   имущества  муниципального  образования  город

Ноябрьск, расположенных по адресу:_______________________________________

                                      (наименование и адрес объекта)

               Информация необходима для предоставления в:

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, отдела)

     Настоящим    даю    согласие  департаменту  имущественных  отношений

Администрации  города Ноябрьска на обработку (сбор, накопление, хранение,

уточнение,   уничтожение)  моих  персональных  данных  без  использования

средств  автоматизации,  а  именно фамилии, имени, отчества, адреса места

проживания,    данных    документа,  удостоверяющего  личность,  с  целью

предоставления  мне  информации об объектах учета, содержащихся в реестре

муниципального имущества муниципального образования город Ноябрьск.

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):

	через МФЦ;
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты __________________________________________________

_______________/                           _____________________________/

(подпись)                                 (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"__" ________20__г.