Приложение N 2. Заявка о включении сведений в реестр

Приложение N 2
к Регламенту

                                 Заявка

                      о включении сведений в реестр

N	Администрация Заводоуковского городского округа
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			юридическое лицо или индивидуальный предприниматель			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
			Физическое лицо
Прошу Вас включить сведения о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) _____________________________________________________________________.
(адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)
в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов.
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:
а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: _____________________________________________________________________
(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)
б) тип ограждения места (площадки) накопления ТКО: _____________________________________________________________________
(металлическое, кирпичное и т.п.)
в) площадь места (площадки) накопления ТКО: _______________________ кв. м.;
г) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема: _____________________________________________________________________
Создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов было согласовано __________________________________________________________
(указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение)
Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: _____________________________________________________________________
(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти
_____________________________________________________________________
и местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес;
_____________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства;
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)
Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО: _____________________________________________________________________
(кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) *,
Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества)
Данные об источниках образования ТКО: __________________________________
(указываются сведения об объектах капитального строительства, территории (части территории)
_____________________________________________________________________
поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
	в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: __________________________________________________________________;
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты: __________________________________________________________________;
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	__________ ____________________					"____" __________ ______ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	__________ ____________________					"____" __________ ______ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)