Приложение N 5. Форма бланка согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о деятельности комиссии по
делам несовершеннолетних
и защите их прав муниципального
образования Надымский район

         ФОРМА БЛАНКА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________, паспорт: серия _______ номер _________, выдан

__________.

     Адрес регистрации по месту жительства: город ______________________,

     ул. (мкр) ____________________, дом ______, квартира N ____________.

     Адрес фактического проживания: город ______________________________,

     ул. (мкр) ______________________, дом ___________, квартира N _____.

     Номер телефона: дом. _____________ сот. ____________________________

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения  исполнения

Федерального    закона    от  24.06.1999  N 120-ФЗ  "Об  основах  системы

профилактики    безнадзорности    и  правонарушений  несовершеннолетних",

Федерального  закона  от  24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав

ребенка  в  Российской Федерации" и других нормативных правовых актов даю

согласие специалистам __________________________________________________,

                       (наименование отдела по обеспечению деятельности

                                      комиссии по делам

_________________________________________________________________________

 несовершеннолетних и защите их прав в муниципальном образовании, адрес)

а    также  специалистам   органов   и   учреждений   субъектов   системы

профилактики    безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    и    проверку    моих    персональных    данных,    а  также

несовершеннолетних    детей,    а    именно    на   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со сведениями о фактах,

событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,  содержащихся в анкете, личном

деле,  сведениях  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

___ ____________ 20___ года                            __________________

                                                            (подпись)