Приложение N 6. Форма бланка согласия на представление сведений

Приложение N 6
к Положению
о деятельности комиссии по
делам несовершеннолетних
и защите их прав муниципального
образования Надымский район

            ФОРМА БЛАНКА СОГЛАСИЯ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СВЕДЕНИЙ

                                СОГЛАСИЕ

        на представление сведений, составляющих врачебную тайну*

Этот раздел бланка заполняется на лиц, не достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", или недееспособных граждан Я (родитель, законный представитель, опекун), _____________________, (Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу _____________________________ _____________________________________, паспорт: серия ___________ номер ______________, выдан ______________ (дата) ______________(наименование выдавшего органа) несовершеннолетнего _________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О.), дата рождения ___________ _____________ адрес проживания ____________________________________

Я, _________________________________________________, (Ф.И.О. полностью),

проживающий по адресу _________________________________________, паспорт:

серия __________ номер ____________, выдан ______________________________

_________(дата) ____________________________________________(наименование

выдавшего органа), в соответствии с требованиями  статьи  9  Федерального

закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  статьи  13

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья

граждан в Российской Федерации" подтверждаю свое согласие на обработку __

________________________________ (наименование органа) (далее - оператор)

моих персональных данных и моего ребенка, а также сведений,  составляющих

врачебную тайну, включающих:

     1) фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения;

     2) адрес места жительства, контактные телефоны;

     3) реквизиты паспорта (документа удостоверения личности);

     4)    данные  о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  случаях

обращения за медицинской помощью:

     -    сведения    о   постановке  на  диспансерный  учет,  в  т.ч.  у

врача-фтизиатра;

     -  сведения  о  медицинских  противопоказаниях  для  летнего отдыха,

трудоустройства и допуска к занятиям спортом;

     - сведения о наличии хронических заболеваний;

     -  сведения  о наличии психических заболеваний, а также отставания в

психическом    развитии,    связанного/не    связанного    с  психическим

расстройством;

     -    сведения   об  обращении  в  медицинские  организации  в  целях

исполнения  рекомендаций комиссий по делам несовершеннолетних и защите их

прав по направлениям последних;

     -  сведения  о  родителях, систематически и намеренно не выполняющих

рекомендации по лечению, профилактике и уходу за несовершеннолетними;

     - информация о фактах суицидальных попыток;

     -  информация о фактах обращения несовершеннолетних за консультацией

к врачу-наркологу;

     -  информация  о  постановке  на учет в медицинских организациях как

лиц,  употребляющих наркотические, психотропные, одурманивающие вещества,

алкогольную и спиртосодержащую продукцию;

     -  сведения  о  наличии  инвалидности  (группа,  дата  установления,

заболевание);

     -   сведения  о  социально  значимых  заболеваниях  и  заболеваниях,

представляющих    опасность    для    окружающих  согласно  постановлению

Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715.

     Обработка      вышеуказанных    сведений    осуществляется    лицом,

профессионально    занимающимся  медицинской  деятельностью  и  обязанным

сохранять врачебную тайну.

     В    процессе    оказания    оператором  мне  медицинской  помощи  я

предоставляю  право  медицинским  работникам  передавать мои персональные

данные  и  сведения,  составляющие  врачебную  тайну,  в  органы  системы

профилактики    безнадзорности    и    правонарушений  несовершеннолетних

(комиссии    по   делам  несовершеннолетних  и  защите  их  прав,  органы

управления    социальной    защитой    населения,    федеральные   органы

государственной    власти   и  органы  государственной  власти  субъектов

Российской  Федерации,  осуществляющие государственное управление в сфере

образования,  и органы местного самоуправления, осуществляющие управление

в  сфере  образования,  органы  опеки  и  попечительства, органы по делам

молодежи,        органы     управления    здравоохранением,    учреждения

здравоохранения,  органы  службы занятости, органы внутренних дел, органы

по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных веществ,

учреждения  уголовно-исполнительной  системы)  для  обработки  последними

моих персональных данных в случае необходимости.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной _______________________________(дата) и

действует бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

оператора.

     Подпись ___________________________

*  ОТКАЗ  В  ПРЕДОСТАВЛЕНИИ   ДАННОГО  СОГЛАСИЯ  НЕ  ЯВЛЯЕТСЯ  ОСНОВАНИЕМ

ДЛЯ ОТКАЗА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ