Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к Порядку

                          В администрацию Кольского района

                          от ____________________________________________

                               (для физических лиц и ИП - Ф.И.О;

                          для юридических лиц - наименование юридического

                                            лица)

                          _______________________________________________

                                 (адрес регистрации для физ. лиц,

                           для юр. лиц - фактический адрес осуществления

                                           деятельности)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                       (контактный телефон)

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу включить в реестр место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельского поселения _______________________ Кольского района:

1. Данные о нахождении мест (площадок) накопления ТКО:

1.1. Адрес ________________________________________________________

1.2. Географические координаты _____________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

N п/п	Покрытие	Площадь, м2	Сведения о размещенных контейнерах и бункерах		Сведения о планируемых к размещению контейнерах и бункерах
			Количество, шт.	Объем, м3	Количество, шт.	Объем, м3

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридических лиц:

- полное наименование ______________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ ____________________________________________________

- фактический адрес ________________________________________________________

3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О. (при наличии) ______________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП ____________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства ______________________________________

3.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О. __________________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________________________ ________

- адрес регистрации по месту жительства ______________________________________

- контактные данные ________________________________________________________

4. Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (на площадке) накопления ТКО (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО) _________________________________________________________________________ _______

5. Номер, дата решения о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО) _________________________________________________________________________ _______

6. Номер, дата разрешения на осуществление земляных работ и дата завершения и приемки земляных работ _________________________________________________________________

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО по форме, утвержденной Приказом Минэкономразвития России от 27.11.2014 N 762 "Об утверждении требований к подготовке схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории и формату схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при подготовке схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в форме электронного документа, формы схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, подготовка которой осуществляется в форме документа на бумажном носителе" в масштабе 1: 2000.

2. Копия уведомления Уполномоченного органа о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО.

3. Копия отрезного талона к разрешению на осуществление земляных работ N _________ от ______________.

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даем (даю) свое согласие администрации Кольского района на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию Кольского района заявление в простой письменной форме.

___________________ ____________________ ________________________________

    (должность)          (подпись)                     (Ф.И.О.)

_____________________

        (дата)