Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 26 ноября 2019 г. N 204

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вырубку,

обрезку, пересадку зеленых насаждений

на территории городского округа "Город Белгород"

на бланке организации

                                          Руководителю управления

                                   административной технической инспекции

                                   _______________________________ Ф.И.О.

                               Заявление

        о предоставлении муниципальной услуги: выдача разрешения

           на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений

            на территории городского округа "Город Белгород"

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное подчеркнуть), муниципальную услугу: выдача разрешения на вырубку,

обрезку, пересадку зеленых насаждений  на  территории  городского  округа

"Город Белгород":

     Адрес места произрастания зеленых насаждений: ______________________

     Наименование пород и количество зеленых насаждений: ________________

     Состояние жизнеспособности зеленых насаждений ______________________

     Обоснование необходимости  проведения  вырубки,  обрезки,  пересадки

зеленых насаждений ______________________________________________________

     Данные заявителя (физического лица):

Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество ___________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: _______ серия: ________ номер документа: _________________

Кем выдан: ______________________________________ когда выдан: __________

Место жительства: ________________________, контактный телефон __________

     Данные заявителя (юридического лица) полное наименование ___________

___________________________ в лице руководителя _________________________

           (наименование должности, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ____________________________________ ИНН ______________

Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные):

Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа: _______ серия: ________ номер документа: _________________

Кем выдан: ______________________________________ когда выдан: __________

Место жительства: ________________________, контактный телефон __________

(Все поля являются обязательными для заполнения.)

     Компенсационную стоимость обязуюсь оплатить в установленном порядке.

     "__" _________ 20__ г.                         ______________ Ф.И.О.

             дата                                        подпись

     На    основании    Федерального    закона  Российской  Федерации  от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие управлению

административной  технической инспекции администрации города Белгорода на

обработку и использование моих персональных данных.

     Я,  Фамилия,  Имя, Отчество, адрес места жительства, номер основного

документа,    удостоверяющего   его  личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе или Фамилия, Имя, Отчество,

адрес    представителя  субъекта  персональных  данных,  номер  основного

документа,    удостоверяющего   его  личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе, реквизиты доверенности или

иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя (при

полу