Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 26 ноября 2019 г. N 204

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вырубку,

обрезку, пересадку зеленых насаждений

на территории городского округа "Город Белгород"

на бланке организации

                                          Руководителю управления

                                   административной технической инспекции

                                   _______________________________ Ф.И.О.

                               Заявление

        о предоставлении муниципальной услуги: выдача разрешения

           на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений

            на территории городского округа "Город Белгород"

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное подчеркнуть), муниципальную услугу: выдача разрешения на вырубку,

обрезку, пересадку зеленых насаждений  на  территории  городского  округа

"Город Белгород":

     Адрес места произрастания зеленых насаждений: ______________________

     Наименование пород и количество зеленых насаждений: ________________

     Состояние жизнеспособности зеленых насаждений ______________________

     Обоснование необходимости  проведения  вырубки,  обрезки,  пересадки

зеленых насаждений ______________________________________________________

     Данные заявителя (физического лица):

Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество ___________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: _______ серия: ________ номер документа: _________________

Кем выдан: ______________________________________ когда выдан: __________

Место жительства: ________________________, контактный телефон __________

     Данные заявителя (юридического лица) полное наименование ___________

___________________________ в лице руководителя _________________________

           (наименование должности, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ____________________________________ ИНН ______________

Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные):

Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа: _______ серия: ________ номер документа: _________________

Кем выдан: ______________________________________ когда выдан: __________

Место жительства: ________________________, контактный телефон __________

(Все поля являются обязательными для заполнения.)

     Компенсационную стоимость обязуюсь оплатить в установленном порядке.

     "__" _________ 20__ г.                         ______________ Ф.И.О.

             дата                                        подпись

     На    основании    Федерального    закона  Российской  Федерации  от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие управлению

административной  технической инспекции администрации города Белгорода на

обработку и использование моих персональных данных.

     Я,  Фамилия,  Имя, Отчество, адрес места жительства, номер основного

документа,    удостоверяющего   его  личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе или Фамилия, Имя, Отчество,

адрес    представителя  субъекта  персональных  данных,  номер  основного

документа,    удостоверяющего   его  личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе, реквизиты доверенности или

иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя (при

получении    согласия  от  представителя  субъекта  персональных  данных)

согласен(-на),  что  в  целях рассмотрения моего заявления  на  получение

разрешения    на  вырубку,  обрезку,  пересадку  зеленых  насаждений  мои

персональные  данные  (перечень персональных данных, на обработку которых

дается  согласие  субъекта  персональных  данных)  будут  обрабатываться,

храниться,  учитываться, использоваться, в том числе передаваться третьим

лицам    (территориальным   органам  федеральных  органов  исполнительной

власти,  органам  исполнительной  власти  Белгородской  области,  органам

местного  самоуправления, другим организациям), как с применением средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определенных   положениями   действующего   законодательства,   на   срок

_______________ (в течение которого будет действовать  согласие  субъекта

персональных данных).

     "__" _________ 20__ г.                         ______________ Ф.И.О.

             дата                                        подпись

     Разрешение на вырубку, обрезку,  пересадку  зеленых  насаждений  (об

отказе в  предоставлении  муниципальной  услуги)  направить  на  бумажном

носителе по адресу: ____________________________________________________;

или по электронной почте на e-mail: ________________; или получить лично.

     "__" _________ 20__ г.                         ______________ Ф.И.О.

             дата                                        подпись

Начальник управления регулирования и контроля организации строительства

С.В. Полхов