Приложение N 5. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 5
к Порядку

                                         "В управление градостроительства

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (сведения о  лице,  планирующем

                                          осуществлять  земляные  работы:

                                          Наименование юридического лица,

                                          ИНН,   юридический  и  почтовый

                                          адреса, Ф.И.О.,  дата  и  место

                                          рождения руководителя; телефон;

                                          Ф.И.О. физического лица, серия,

                                          номер,   когда  и   кем   выдан

                                          документ,        удостоверяющий

                                          личность,      адрес      места

                                          регистрации, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                        от _______ N _______

по адресу: ______________________________________________________________

                    (место производства земляных работ)

     Прошу закрыть разрешение (ордер) на  проведение  земляных   работ от

__________ N ________.

     Работы  на  объекте  выполнены.  Благоустройство     восстановлено в

соответствии с планом восстановления благоустройства и озеленения.

     Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                          (материал обратной засыпки)

     коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ___________________.

     Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                        (фракция, толщина)

     коэффициент уплотнения щебеночного основания ___________________.

     Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой ____________________________________________________________,

                    (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой ___________________________________________________________.

                  (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

     Качество асфальтобетонного покрытия соответствует СП  82.13330.2016.

"Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция СНиП

Ш-10-75".

     Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией.  Нарушенное  благоустройство  территории   восстановлено в

полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства работ

покрытия  улиц  ______  кв.  м,  тротуара,  проезда,  площадки,  дворовой

территории _______ кв. м  (асфальтобетон,  бетонная  плитка  "брусчатка",

другое - указать), озелененных территорий  _________  кв.  м,  гравийного

покрытия _______ кв. м.

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

     В управлении градостроительства Почтовым отправлением

     В КГАУ "МФЦ Приморского края" Электронной почтой

     Заявитель (представитель заявителя): _______________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.)

     Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ г.

МП.

                                                              СОГЛАСОВАНО

                           Правообладатель земельного участка кадастровый

                           N ____________________________________________

                           (представитель правообладателя):

В случае отказа  в  согласовании  необходимо   приложить   обосновывающие

пояснения (материалы).