Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 2
к Порядку

                                         "В управление градостроительства

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (сведения о  лице,  планирующем

                                          осуществлять  земляные  работы:

                                          Наименование юридического лица,

                                          ИНН,   юридический  и  почтовый

                                          адреса, Ф.И.О.,  дата  и  место

                                          рождения руководителя; телефон;

                                          Ф.И.О. физического лица, серия,

                                          номер,   когда  и   кем   выдан

                                          документ,        удостоверяющий

                                          личность,      адрес      места

                                          регистрации, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

     Прошу выдать разрешение (ордер)  на  проведение  земляных   работ на

земельном (-ых) участке (-ах) с кадастровым (-и) номером (-ами) _________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок с "___" ______________ 20__ г. до "___ " ______________ 20__ г.

для _____________________________________________________________________

                                (вид работ)

     Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной ________м, шириной _____________ м.

     По  завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц __________ кв. м,

     тротуара, проезда, площадки, дворовой территории __________ кв. м

       (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать),

     озелененных территорий __________ кв. м,

     гравийного покрытия __________ кв. м.

     Право пользования землей закреплено ________________________________

                                  (наименование документа (-ов), дата, N)

     Разрешение (ордер ) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

     - хозяйственным способом;

     - подрядным способом в соответствии с договором от ______ N ________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.,

                        руководителя, номер телефона)

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

    (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                        организации, его выдавшей)

     Производителем работ приказом от "___"  ________  г.  N  ___________

назначен

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями Правил благоустройства Уссурийского городского округа

ознакомлен.

     В связи с производством земляных работ принят  нормативный  правовой

акт  о  введении  временных  ограничений  или  прекращении    движения от

"___"_________ 20___ года N ______________.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщить в управление градостроительства.

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):
В управление градостроительства	Почтовым отправлением
КГАУ "МФЦ Приморского края"	Электронной почтой
Приложение:2
1.
2.

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

        (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.,

                         контактный телефон)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П. <при наличии>

2 Не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ