Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Приложение N 3
к Порядку

                                         "В управление градостроительства

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (сведения о  лице,  планирующем

                                          осуществлять  земляные  работы:

                                          Наименование юридического лица,

                                          ИНН,   юридический  и  почтовый

                                          адреса, Ф.И.О.,  дата  и  место

                                          рождения руководителя; телефон;

                                          Ф.И.О. физического лица, серия,

                                          номер,   когда  и   кем   выдан

                                          документ,        удостоверяющий

                                          личность,      адрес      места

                                          регистрации, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

   в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения

                аварии, произошедшей при их эксплуатации

     Прошу выдать ордер (разрешение) на проведение земляных работ на срок

до шести суток в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с  целью

устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу:

на срок с "___" _____________ 20____ г. до "____" _________ 20____ г.

На сетях ________________________________________________________________

                     (наименование инженерных коммуникаций)

произошло________________________________________________________________

                     (подробное описание аварийной ситуации)

по результатам составлен Акт об аварии от "___"________ N_______________.

     В  процессе  производства  работ  по  устранению   аварии   нарушено

благоустройство:

     1. Покрытие улиц ____________ кв. м.

     2.  Тротуар,  отмостка,  проезд,  площадка,   дворовая   территория:

__________________________________________________________________ кв. м.

   (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

     3. Озелененная территория __________ кв. м.

     4. Гравийное покрытие __________ кв. м.

     Заявка передана "___" __________ 20__ г. по телефону:

     ______________ , ______________ (нужный номер подчеркнуть).

     Присвоен номер аварийного сообщения _______

     Ответственный за проведение аварийных работ

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, телефон)

     Схема места производства аварийных работ  и  справка  о   наличии на

балансе прилагаются. (наименование инженерных коммуникаций)

     Дата  завершения  работ  с  восстановлением  элементов   нарушенного

благоустройства "___" ___________ 20__ г.

     С требованиями пп. ________________________  Правил  благоустройства

территории Уссурийского городского округа ознакомлен.

     Уведомлен о том, что срок действия данного  ордера  (разрешения)  на

проведение земляных работ не продлевается.

     О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

     - правообладатели земельных участков, на которых произошла авария;

     - ГИБДД УВД _____________________ (в случае  производства  работ  на

проезжей части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

     -  уполномоченный  орган  администрации   _______________________ по

организации  пассажирских  перевозок  (в  случае  производства   работ на

муниципальных маршрутах регулярных перевозок).

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

В управление градостроительства	Почтовым отправлением
КГАУ "МФЦ Приморского края"	Электронной почтой

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

  (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О., телефон)

Дата подачи заявления "___" _________ 20__ г.

М.П.