Приложение N 6. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Приложение N 6
к Порядку

       АДМИНИСТРАЦИЯ УССУРИЙСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА, Приморский край,

                 г. Уссурийск, ул. Октябрьская, д. 58,

                 8 (4234) 32-03-66, 8 (4234) 32-48-88

           РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                     N _________ от _____________

Выдано заявителю (представителю заявителя) ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________ тел.__________

Производитель работ: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________ тел.__________

Должностное лицо, ответственное за проведение работ: ____________________

Проведение земляных работ разрешено с ________________ по _______________

Вид работ: ______________________________________________________________

Адрес места производства работ: _________________________________________

в границах  точек   на земельном (-ых) участке (-ах) с  кадастровым (-ми)

номером (-ами)

________________________________ длиной ________ ,шириной ______________.

Разрешение (-я) на использование земельного (-ых) участка (-ов)

Особые условия:

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ оформил

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

Разрешение   (ордер) на   проведение   земляных    работ    продлен    до

"__" ______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, дата)

Разрешение  (ордер)   на   проведение   земляных    работ   продлен    до

"___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, дата)

Отметка о закрытии: _____________________________________________________

Начальник управления

градостроительства ______________________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О., дата)