Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 4
к Порядку

                                         "В управление градостроительства

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (сведения о  лице,  планирующем

                                          осуществлять  земляные  работы:

                                          Наименование юридического лица,

                                          ИНН,   юридический  и  почтовый

                                          адреса, Ф.И.О.,  дата  и  место

                                          рождения руководителя; телефон;

                                          Ф.И.О. физического лица, серия,

                                          номер,   когда  и   кем   выдан

                                          документ,        удостоверяющий

                                          личность,      адрес      места

                                          регистрации, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        О продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение

                            земляных работ

                         от __________ N _____

     Прошу продлить  срок  действия  разрешения  (ордера)  на  проведение

земляных работ от ____ N _______ на период с "____" ____________ 20___ г.

до "___" ____________ 20__ г.

     Запланированные ранее работы не проведены по причине _______________

________________________________________________________________________.

     По состоянию на дату подачи настоящего заявления:

     выполнены следующие мероприятия: ___________________________________

                                                    (вид работ)

     подлежат выполнению: _______________________________________________

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями Правил благоустройства Уссурийского городского округа

ознакомлен.

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

В управлении градостроительства		Почтовым отправлением
КГАУ "МФЦ Приморского края"		Электронной почтой
Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О., телефон)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

МП.