Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

Приложение N 1
к Порядку

                                         "В управление градостроительства

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (сведения о  лице,  планирующем

                                          осуществлять  земляные  работы:

                                          Наименование юридического лица,

                                          ИНН,   юридический  и  почтовый

                                          адреса, Ф.И.О.,  дата  и  место

                                          рождения руководителя; телефон;

                                          Ф.И.О. физического лица, серия,

                                          номер,   когда  и   кем   выдан

                                          документ,        удостоверяющий

                                          личность,      адрес      места

                                          регистрации, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

     Прошу  выдать  выписку  из  перечня   организаций,   эксплуатирующих

инженерные  сети,  с  целью  самостоятельного   согласования   проведения

земляных работ с указанными организациями.

     Земляные работы планируется производить по адресу: _________________

в срок __________________ с _______________ г. до ____________________ г.

       (количество дней)

для ______________________________________ в границах точек _____________

                   (вид работ)

на земельном участке длиной _____________ м, шириной _____________ м.

Выписку из  перечня   организаций,   эксплуатирующих   инженерные   сети,

доверяется получить

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

Способ получения выписки (отметить знаком "V"):

В управление градостроительства	Почтовым отправлением
КГАУ "МФЦ Приморского края"	Электронной почтой

Приложение:1

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________ _____________ _________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)   (подпись)       (Ф.И.О.)

МП.

____________________

(дата подачи заявления)

1 Не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ