Приложение 2. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 2

В конкурсную комиссию

по отбору кандидатур на должность Главы

муниципального образования город Торжок

____________________________________

от кандидата на должность Главы

муниципального образования город Торжок

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Информация
о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

паспортные данные______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

информирую о том, что:

- обстоятельства, предусмотренные пунктом 3.2 статьи 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

______________________________________________________;

(отсутствуют, имеются; если имеются, указать какие)

- вступившее в силу решение суда о лишении меня права занимать государственные и (или) муниципальные должности в течение определенного срока

_____________________________________________________;

(отсутствует, имеется; если имеется, указать номер, дату и наименование суда принявшего решение)

- гражданство иного государства (кроме Российской Федерации), вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства

_________________________________________________________.

(отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

___________

_________

(Дата)

(Подпись)